GUÍA PRÁCTICA CLÍNICA:
PARA LA PREVENCIÓN Y MANEJO DEL
PARTO PRETÉRMINO (2021)

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Ámbito
  • Esta guía debe ser usada en todos los establecimientos del seguro social del Perú (EsSalud), según lo correspondiente a su nivel de atención.
Población y alcance
  • Población: personas con riesgo de parto pretérmino (PPT), con síntomas de PPT, o que hayan tenido PPT.
  • Alcance: prevención y tratamiento de PPT.
Autores

Expertos clínicos:

  • Omar Fernando Yanque Robles
  • Jorge Eduardo Arroyo Campuzano
  • César Hugo Rosales Cerrillo
  • Jorge Alberto Mucho Lara
  • Raúl César Alegría Guerrero
  • Martina Leonila Zegarra Linares
  • Marisol Olga Ramírez Linares
  • Ana Cecilia Lino Salazar
  • Pablo Ricardo Moreno Martínez
  • Daniel Serafín Ramos Espinoza
  • Manuel Alejandro Caballero Noriega
  • Gastón Chumbipuma Salsavilca

Metodólogos:

  • Jessica Zafra Tanaka
  • Alvaro Taype Rondán
  • Larissa Otero Vegas
  • Alberto Martín Guerra García Campos

Coordinadores:

  • Stefany Salvador Salvador
  • Raúl Alonso Timaná Ruiz

 

Metodología

Resumen de la metodología:

  • Conformación del GEG: La Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia, del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) del Seguro Social del Perú (EsSalud), conformó un grupo elaborador de la guía (GEG), que incluyó médicos especialistas y metodólogos.
  • Planteamiento de preguntas clínicas: En concordancia con los objetivos y alcances de esta GPC, se formularon las preguntas clínicas.
  • Búsqueda de la evidencia para cada pregunta: Para cada pregunta clínica, se realizaron búsquedas de revisiones sistemáticas (publicadas como artículos científicos o guías de práctica clínica). De no encontrar revisiones de calidad, se buscaron estudios primarios, cuyo riesgo de sesgo fue evaluado usando herramientas estandarizadas.
  • Evaluación de la certeza de la evidencia: Para graduar la certeza de la evidencia, se siguió la metodología Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE), y se usaron tablas de Summary of Findings (SoF).
  • Formulación de las recomendaciones: El GEG revisó la evidencia recolectada para cada una de las preguntas clínicas en reuniones periódicas, en las que formuló las recomendaciones usando la metodología GRADE, otorgándole una fuerza a cada una. Para ello, se tuvo en consideración los beneficios y daños de las opciones, valores y preferencias de los pacientes, aceptabilidad, factibilidad, equidad y uso de recursos. Estos criterios fueron presentados y discutidos, tomando una decisión por consenso o mayoría simple. Asimismo, el GEG emitió puntos de buenas prácticas clínicas (BPC) sin una evaluación formal de la evidencia, y mayormente en base a su experiencia clínica.
  • Revisión externa: La presente GPC fue revisada en reuniones con profesionales representantes de otras instituciones, tomadores de decisiones, y expertos externos.
    Flujogramas que resumen el contenido de la GPC
    Flujograma de prevención y manejo inicial del parto pretérmino

     

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    1. Prevención secundaria

    Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

    Recomendación 1:
    En gestantes asintomáticas con antecedente de PPT espontáneo, recomendamos indicar progesterona vaginal micronizada (200 mg, una vez al día [durante la noche] desde el inicio del segundo trimestre en adelante o por lo menos hasta la semana 34). (Recomendación fuerte a favor, certeza muy baja de la evidencia)

    Recomendación 2:
    En gestantes asintomáticas con cérvix corto identificado en ecografía transvaginal sugerimos progesterona vaginal micronizada (200 mg, una vez al día [durante la noche] desde el inicio del segundo trimestre en adelante o por lo menos hasta la semana 34). (Recomendación condicional a favor, certeza moderada de la evidencia)

    BPC 1:
    Brindar información y apoyo a gestantes con riesgo de PPT, sospecha de PPT, diagnóstico de PPT o en quienes haya sido necesario planear un PPT (así como a sus familiares), que incluya:

    • Dar información oral y escrita
    • Describir los síntomas y signos de la labor de PPT
    • Explicar a la mujer el cuidado que se le podría ofrecer
    • Dar información sobre probabilidad de sobrevida y otros riesgos a corto y largo plazo del RN, para lo cual se deberán expresar las cifras como frecuencias naturales (ej. 1 en 100)
    • Informar sobre el cuidado de RN PT incluyendo el establecimiento de salud al cual debe acudir para su cuidado
    • Informar sobre los problemas inmediatos que se pueden presentar en un RN PT
    • Informar sobre las posibles consecuencias a largo plazo de la prematuridad (cómo crecen y se desarrollan los RN PT)
    • Informar sobre cómo la gestante puede establecer su posición sobre la resucitación del RN. Fomentar constantemente posibilidad para hablar y realizar preguntas sobre el tema.
    • Cuando sea posible, brindar la oportunidad de visitar la unidad de cuidados neonatales
    • Brindar la oportunidad de hablar con un neonatólogo o pediatra.
    • Considerar que la mujer (y su familia) pueden estar especialmente ansiosos

    BPC 2:
    La identificación del cérvix corto (<25mm) debería realizarse en la ecografía transvaginal del segundo trimestre, entre las 18 y 22 semanas de gestación. 

    2. Diagnóstico de RPM

    Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

    BPC 1:
    En gestantes con síntomas sugerentes de RPM pretérmino, realizar especuloscopía y, de observarse líquido amniótico, diagnosticar RPM pretérmino sin realizar otras pruebas para confirmar el diagnóstico de RPM.

    BPC 2:
    En las pacientes en quienes no se observa pérdida de líquido amniótico al examen con espéculo, se sugiere complementar con otras pruebas de ayuda diagnóstica, y manejar en base al criterio del médico tratante.

    Es importante la evaluación para la inclusión de la disponibilidad de IGFBP-1 o PAMG-1 para su uso en EsSalud.

    3. Antibióticos profilácticos

    Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

    Recomendación 1:
    En gestantes en labor de PPT con membranas intactas sin signos clínicos de infección, recomendamos no administrar antibióticos de manera rutinaria. (Recomendación fuerte en contra, certeza moderada de la evidencia)

    Recomendación 2:
    En gestantes con RPM pretérmino recomendamos administrar antibióticos. (Recomendación fuerte a favor, certeza baja de la evidencia)

    Recomendación 3:
    En gestantes con RPM pretérmino sugerimos usar eritromicina como antibiótico de elección, a dosis de 250 mg vía oral cuatro veces por día, por diez días. (Recomendación condicional a favor, certeza moderada de la evidencia)

    Recomendación 4:
    En gestantes con RPM pretérmino recomendamos no usar la combinación de amoxicilina – ácido clavulánico. (Recomendación fuerte en contra, certeza moderada de la evidencia)

    BPC 1:
    En gestantes con RPM pretérmino, en quienes el médico tratante tenga sospecha bacteriológica que justifique añadir ampicilina, brindar combinación de ampicilina y eritromicina por lo menos durante dos días, seguido por amoxicilina y eritromicina oral.

    BPC 2:
    En gestantes con RPM pretérmino se debería monitorizar la presencia de signos de corioamnionitis y otras infecciones. Para ello, se debe combinar la evaluación clínica con proteína C reactiva, leucocitos y medición de latidos fetales con cardiotocografía. Tener en cuenta que cada prueba por separado no es suficiente para confirmar o excluir la infección intrauterina.

    BPC 3:
    Si los resultados de la evaluación clínica o cualquiera de las pruebas no son consistentes entre ellos, se deberá observar a la paciente y considerar repetir las pruebas.

    4. Diagnóstico de PPT

    Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

    Recomendación 1:
    En gestantes con síntomas de labor de PPT (contracciones uterinas) y membranas intactas, recomendamos realizar ecografía transvaginal para medir la longitud cervical. (Recomendación fuerte a favor, certeza muy baja de la evidencia)

    Recomendación 2:
    Si la longitud cervical es menor a 15mm, recomendamos seguir el protocolo de PPT. (Recomendación fuerte a favor, certeza muy baja de la evidencia)

    Recomendación 3:
    Si la longitud cervical se encuentra entre 15 a 30mm, recomendamos considerar seguir el protocolo de PPT. (Recomendación fuerte a favor, certeza muy baja de la evidencia)

    Recomendación 4:
    Si la longitud cervical es mayor a 30mm, sugerimos no seguir el protocolo de PPT. (Recomendación condicional a favor, certeza muy baja de la evidencia)

    BPC 1:
    Las ecografías deben ser realizadas por profesional médico entrenado y con experiencia en medición de longitud cervical.

    BPC 2:
    En todas gestantes con sospecha de PPT y edad gestacional menor a 30 semanas, es preferible seguir el protocolo de PPT.

    5. Corticosteroides

    Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

    Recomendación 1:
    En mujeres que tienen una edad gestacional confiable de 24+0 a 33+6 semanas, en quienes el PPT es considerado inminente y no haya evidencia clínica de infección, recomendamos brindar corticoides prenatales. (Recomendación fuerte a favor, certeza moderada de la evidencia)

    Recomendación 2:
    En mujeres que serán sometidas a parto abdominal en gestaciones pretérmino tardías (34+0 a 36+6 semanas), sugerimos no brindar corticoides prenatales. (Condicional en contra, certeza muy baja de la evidencia)

    Recomendación 3:
    Cuando se decida administrar corticoides prenatales, recomendamos brindar un ciclo de dexametasona intramuscular (IM) (6mg cada 12 horas hasta completar 4 dosis) o de betametasona IM (12mg cada 24 horas hasta completar 2 dosis). (Recomendación fuerte a favor, certeza baja de la evidencia)

    Recomendación 4:
    Si el PPT no ocurre 7 días después del primer ciclo completado de corticoides y una evaluación clínica posterior demuestra que hay riesgo de PPT en los siguientes 7 días, sugerimos una única repetición del ciclo de corticoides prenatales. (Recomendación condicional a favor, certeza baja de la evidencia)

    BCP 1:
    En mujeres elegibles, los corticoides prenatales deben ser administrados cuando el PPT se considere inminente en los próximos 7 días del inicio del tratamiento, incluso si se considera inminente en las próximas 24 horas.

    6. Sulfato de magnesio

    Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

    Recomendación 1:
    En mujeres con 24+0 a 29+6 semanas de gestación en labor de PPT establecido o PPT planificado en las siguientes 24 horas, recomendamos brindar sulfato de magnesio endovenoso. (Recomendación fuerte a favor, certeza baja de la evidencia)

    Recomendación 2:
    En mujeres con 30+0 a 33+6 semanas de gestación en labor de PPT establecido o PPT planificado en las siguientes 24 horas, sugerimos brindar sulfato de magnesio endovenoso. (Recomendación condicional a favor, certeza baja de la evidencia)

    BPC 1:
    En los dos casos mencionados, la posología del sulfato de magnesio endovenoso será la siguiente: 4g en bolo en 15 minutos, seguido por 1g por hora hasta el nacimiento o por 24 horas (lo que suceda primero).

    BPC 2:
    En mujeres que están recibiendo sulfato de magnesio, monitorizar signos clínicos de toxicidad de magnesio por lo menos cada 4 horas, incluyendo reflejos profundos (ej. patelares), estado del sensorio, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial y diuresis. Si la mujer tiene o desarrolla signos de toxicidad por sulfato de magnesio, monitorizar más frecuentemente la toxicidad y considerar reducir su dosis.

    7. Tocolíticos

    Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

    Recomendación 1:
    En mujeres con amenaza de labor de PPT entre las 24+0 y 33+6 semanas, sugerimos brindar terapia tocolítica por 48 horas con la finalidad de procurar retrasar el parto, lo cual permitirá administrar terapia con corticoesteroides y/o transferir al tercer nivel. (Recomendación condicional a favor, certeza muy baja de la evidencia)

    BCP 1:
    Los bloqueadores de canales de calcio (nifedipino) son los agentes tocolíticos de primera elección.

    BCP 2:
    Después de 48 horas de terapia tocolítica, no indique terapia de mantenimiento tocolítica con sulfato de magnesio, betamiméticos orales, antagonistas de oxitocina ni bloqueadores de canales de calcio. Sin embargo, puede considerar terapia tocolítica de mantenimiento con progesterona vía vaginal.

    8. Cesárea o de parto vaginal

    Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

    BPC 1:
    En mujeres con gestaciones entre las 26+0 y 36+6 semanas con presentación en podálico que presenten sospecha o diagnóstico de labor de PPT, considerar la realización de cesárea.

      9. Clampaje tardío de cordón

      Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

      Recomendación 1:
      Si la madre y el RN PT están estables, recomendarnos esperar por lo menos 30 segundos, pero no más de 3 minutos, antes de clampar el cordón. (Recomendación fuerte a favor, certeza muy baja de la evidencia)

      BPC 1:
      Si un RN PT debe ser alejado de la madre para resucitación o hay sangrado materno significativo o cualquier otra emergencia que lo amerite, considerar ordeñar y clampar el cordón lo antes posible.

      BPC 2:
      Posicionar al RN a la altura de o por debajo de la placenta antes de clampar el cordón.

      BPC 3:
      Como parte del cuidado de RN con peso al nacer < 2000 g, sugerir el uso del método de “mamá canguro” apenas el RN esté clínicamente estable. Si no es posible realizar este método de “manera continuada”, también es útil realizarlo de “manera intermitente”.

      BPC 4:
      Si el RN con peso al nacer < 2000 g no puede recibir el método de “mamá canguro”, brindarle atención en un ambiente termo-neutral, ya sea con radiadores de calefacción o incubadoras.

      BPC 5:
      Durante la estabilización y transferencia del RN PT de 32 semanas o menos a unidades especializadas, envolverlo con cobertor plástico para prevenir hipotermia.

      10. Terapia con presión positiva continua

      Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

      Recomendación 1:
      Para el manejo de RN PT con SDR, recomendamos brindar terapia con presión positiva continua en vía aérea desde sala de partos. (Recomendación fuerte a favor, certeza baja de la evidencia)

      BPC 1:
      La terapia con presión positiva continua en vía aérea debe iniciarse tan pronto como se haga el diagnóstico de SDR en RN PT.

      BPC 2:
      Considerar administrar terapia de reemplazo con surfactante de rescate temprano (derivado de animales o sintéticos con proteínas) en las primeras 2 horas después del parto en RN PT con SDR, cuando sean atendidos en establecimientos de salud con capacidad de manejo.

      BPC 3:
      No se debe administrar surfactante de manera profiláctica (antes del inicio del SDR en RN PT).

        11. Terapia con presión positiva continua

        Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

        Recomendación 1:
        Para la estabilización inmediata del RN de 35 semanas de gestación o menos, recomendamos usar terapia con oxígeno entre 21% – 30% (o aire, si no se puede mezclar oxígeno). (Recomendación fuerte a favor, certeza muy baja de la evidencia)

        BPC 1:
        Posteriormente, la terapia con oxígeno se guiará según objetivo de saturación usando un oximetro de pulso.

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