GUÍA PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA APENDICITIS AGUDA (2022)

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Ámbito
  • Esta guía debe ser usada en todos los establecimientos del seguro social del Perú (EsSalud), según lo correspondiente a su nivel de atención.
Población y alcance
  • Población: Personas de 15 años a más con sospecha o diagnóstico de apendicitis aguda.
  • Alcance: Para el diagnóstico y manejo de la apendicitis aguda.
Autores

Expertos clínicos:

  • Mestanza Samaniego, Silvio Antenor
    Cirujano General
    Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. EsSalud, Lima, Perú 
  • Verástegui Sayers, Teresa Zoraida
    Cirujana General
    Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. EsSalud, Lima, Perú
  • Reyes Obando, Luis Guillermo
    Cirujano General
    Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. EsSalud, Lima, Perú
  • Juárez Granda, Héctor Ulises
    Cirujano General
    Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo. EsSalud, Lambayeque, Perú
  • Briones Gallardo, José Luis
    Cirujano General
    Hospital De Alta Complejidad Virgen De La Puerta. EsSalud, La Libertad, Perú
  • Bardalez Vela, Álvaro
    Cirujano General
    Hospital II-1 Alto Mayo. EsSalud, San Martín, Perú
  • Contreras Quincho, Víctor Rodrigo
    Cirujano General
    Hospital II Cajamarca. EsSalud, Cajamarca, Perú

Metodólogos:

  • Montes Alvis, José Manuel
    Metodólogo
    IETSI, EsSalud, Lima, Perú
  • Delgado Flores, Carolina Jaqueline
    Metodóloga
    IETSI, EsSalud, Lima, Perú

Gestores:

  • Salvador Salvador, Stefany
    Coordinadora del grupo elaborador
    IETSI, EsSalud, Lima, Perú
  • Santos Sánchez, Vladimir Ernesto
    Coordinador del grupo elaborador
    IETSI, EsSalud, Lima, Perú

Descargar PDF con más información sobre la filiación y rol de los autores.

Metodología

Resumen de la metodología:

  • Conformación del GEG: La Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia, del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) del Seguro Social del Perú (EsSalud), conformó un grupo elaborador de la guía (GEG), que incluyó médicos especialistas y metodólogos.
  • Planteamiento de preguntas clínicas: En concordancia con los objetivos y alcances de esta GPC, se formularon las preguntas clínicas.
  • Búsqueda de la evidencia para cada pregunta: Para cada pregunta clínica, se realizaron búsquedas de revisiones sistemáticas (publicadas como artículos científicos o guías de práctica clínica). De no encontrar revisiones de calidad, se buscaron estudios primarios, cuyo riesgo de sesgo fue evaluado usando herramientas estandarizadas.
  • Evaluación de la certeza de la evidencia: Para graduar la certeza de la evidencia, se siguió la metodología Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE), y se usaron tablas de Summary of Findings (SoF).
  • Formulación de las recomendaciones: El GEG revisó la evidencia recolectada para cada una de las preguntas clínicas en reuniones periódicas, en las que formuló las recomendaciones usando la metodología GRADE, otorgándole una fuerza a cada una. Para ello, se tuvo en consideración los beneficios y daños de las opciones, valores y preferencias de los pacientes, aceptabilidad, factibilidad, equidad y uso de recursos. Estos criterios fueron presentados y discutidos, tomando una decisión por consenso o mayoría simple. Asimismo, el GEG emitió puntos de buenas prácticas clínicas (BPC) sin una evaluación formal de la evidencia, y mayormente en base a su experiencia clínica.
  • Revisión externa: La presente GPC fue revisada en reuniones con profesionales representantes de otras instituciones, tomadores de decisiones, y expertos externos.
    Flujogramas que resumen el contenido de la GPC

    Flujograma para el diagnóstico de la apendicitis aguda

    Flujograma para el manejo de la apendicitis aguda

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    1. Escalas de predicción diagnóstica.

    Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

    BPC 1:
    En personas con sospecha de apendicitis aguda, el enfoque diagnóstico deberá ser individualizado, considerando la presentación clínica, sexo, edad, signos y síntomas, examen físico y probabilidad de enfermedad del paciente.

      BPC 2:
      En personas con sospecha de apendicitis aguda, utilizar la escala de Alvarado para determinar la probabilidad del diagnóstico de apendicitis aguda.

      Adaptado de: Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986 May;15(5):557-64. doi: https://doi.org/10.1016/s0196-0644(86)80993-3.

      BPC 3:
      En personas con alta probabilidad de apendicitis aguda, considerar realizar estudios de imagen adicionales con el objetivo de reducir la tasa de apendicectomía negativa.

        2. Ecografía abdominal.

        Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

        Recomendación 1:
        En personas con probabilidad intermedia o alta de apendicitis aguda, sugerimos realizar ecografía abdominal para detectar la enfermedad. (Recomendación condicional a favor, certeza muy baja de la evidencia)

        BPC 1:
        En personas con diagnóstico no concluyente por ecografía abdominal, considerar realizar estudios de imagen adicionales para confirmar el diagnóstico de la enfermedad.

        3. Tomografía para el diagnóstico.

        Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

        Recomendación 1:
        En personas con diagnóstico no concluyente de apendicitis aguda por ecografía abdominal, sugerimos realizar tomografía computarizada abdominal para confirmar el diagnóstico de la enfermedad. (Recomendación condicional a favor, certeza muy baja de la evidencia) 

        4. Resonancia para el diagnóstico.

        Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

        Recomendación 1:
        En gestantes con diagnóstico no concluyente de apendicitis aguda por ecografía abdominal, sugerimos realizar resonancia magnética abdominal para confirmar el diagnóstico de la enfermedad. (Recomendación condicional a favor, certeza muy baja de la evidencia)

        5. Cirugía laparoscópica vs cirugía abierta.

        Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

        Recomendación 1:
        En personas con apendicitis aguda no complicada o complicada, sugerimos realizar la cirugía laparoscópica en lugar de cirugía abierta. (Recomendación condicional a favor, certeza muy baja de la evidencia)

        BCP 1:
        En personas con apendicitis aguda, considerar realizar cirugía abierta como alternativa de tratamiento cuando no se cuente con el equipo, insumos y/o personal con experiencia laparoscópica.

        6. Uso de invaginación del muñón en reemplazo de ligadura simple.

        Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

        Recomendación 1:
        En personas con apendicitis aguda con base indemne, sugerimos realizar ligadura simple del muñón, ya sea en la apendicectomía abierta o laparoscópica. (Recomendación condicional a favor, certeza muy baja de la evidencia)

        7. Apendicetomía temprana vs apendicetomía diferida.

        Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

        Recomendación 1:
        En personas con plastrón apendicular, sugerimos realizar apendicetomía diferida. (Recomendación condicional a favor, certeza muy baja de la evidencia)

        8. Tratamiento inicial conservador vs apendicetomía temprana.

        Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

        Recomendación 1:
        En personas con absceso apendicular, sugerimos brindar tratamiento conservador inicial (antibioticoterapia con o sin drenaje del absceso). (Recomendación condicional a favor, certeza muy baja de la evidencia)

        9. Uso de drenes abdominales.

        Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

        Recomendación 1:
        En personas sometidas a apendicetomía por apendicitis complicada, sugerimos no usar drenes intraabdominales de manera rutinaria (salvo en situaciones específicas). (Recomendación condicional en contra, certeza muy baja de la evidencia)

        10. Cirugía laparoscópica vs cirugía abierta en adultos mayores.

        Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

        Recomendación 1:
        En adultos mayores con apendicitis aguda, sugerimos realizar cirugía laparoscópica. (Recomendación condicional a favor, certeza muy baja de la evidencia)

        11. Cirugía laparoscópica vs cirugía abierta en gestantes.

        Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

        Recomendación 1:
        En gestantes de primer y segundo trimestre con apendicitis aguda, sugerimos realizar cirugía laparoscópica. (Recomendación condicional a favor, certeza muy baja de la evidencia)

        BPC 1:
        En gestantes de tercer trimestre con apendicitis aguda, considerar realizar cirugía abierta.

        Referencias bibliográficas
        1. Krzyzak M, Mulrooney SM. Acute Appendicitis Review: Background, Epidemiology, Diagnosis, and Treatment. Cureus. 2020 Jun 11;12(6):e8562. doi: https://doi.org/10.7759/cureus.8562. .
        2. Miloudi N, Brahem M, Ben Abid S, Mzoughi Z, Arfa N, Tahar Khalfallah M. Acute appendicitis in pregnancy: specific features of diagnosis and treatment. J Visc Surg. 2012 Aug;149(4):e275-9. doi: https://doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2012.06.003. .
        3. Moris D, Paulson EK, Pappas TN. Diagnosis and Management of Acute Appendicitis in Adults: A Review. JAMA. 2021;326(22):2299–2311. doi: https://doi.org/10.1001/jama.2021.20502.
        4. Bhangu A, Søreide K, Di Saverio S, Assarsson JH, Drake FT. Acute appendicitis: modern understanding of pathogenesis, diagnosis, and management. Lancet. 2015 Sep 26;386(10000):1278-1287. doi: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00275-5. .
        5. Reuter A, Rogge L, Monahan M, Kachapila M, Morton DG, Davies J, Vollmer S; NIHR Global Surgery Collaboration. Global economic burden of unmet surgical need for appendicitis. Br J Surg. 2022 Sep 9;109(10):995-1003. doi: https://doi.org/10.1093/bjs/znac195. .
        6. Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, et al. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal. 2010;182(18):E839-E42.
        7. Ministerio de Salud. Documento técnico: Metodología para la de documento técnico elaboración guías de practica clínica. Lima, Perú: MINSA; 2015.
        8. Antoniou SA, Mavridis D, Kontouli KM, et al. EAES rapid guideline: appendicitis in the elderly. Surg Endosc. 2021 Jul;35(7):3233-3243. doi: https://doi.org/10.1007/s00464-021-08524-9.
        9. Di Saverio S, Podda M, De Simone B, et al. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. World J Emerg Surg. 2020 Apr 15;15(1):27. doi: https://doi.org/10.1186/s13017-020-00306-3. .
        10. Rushing A, Bugaev N, Jones C, et al. Management of acute appendicitis in adults: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2019 Jul;87(1):214-224. doi: https://doi.org/10.1097/TA.0000000000002270.
        11. Fugazzola P, Ceresoli M, Agnoletti V, et al. The SIFIPAC/WSES/SICG/SIMEU guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis in the elderly (2019 edition). World J Emerg Surg. 2020 Mar 10;15(1):19. doi: https://doi.org/10.1186/s13017-020-00298-0.
        12. Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, et al. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.i2016.
        13. Higgins JP, Altman DG, Gøtzsche PC, Jüni P, Moher D, Oxman AD, et al. The Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk of bias in randomised trials. BMJ (Clinical research ed). 2011;343:d5928.
        14. Wells G, Shea B, O’connell D, Peterson J, Welch V, Losos M, et al. The Newcastle Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of nonrandomised studies in metaanalyses. Ottawa (ON): Ottawa Hospital Research Institute; 2009. .
        15. Whiting PF, Rutjes AW, Westwood ME, Mallett S, Deeks JJ, Reitsma JB, Leeflang MM, Sterne JA, Bossuyt PM; QUADAS-2 Group. QUADAS-2: a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies. Ann Intern Med. 2011 Oct 18;155(8):529-36. doi: https://doi.org/10.7326/0003-4819-155-8-201110180-00009.
        16. Andrews JC, Schünemann HJ, Oxman AD, Pottie K, Meerpohl JJ, Coello PA, Rind D, Montori VM, Brito JP, Norris S, Elbarbary M, Post P, Nasser M, Shukla V, Jaeschke R, Brozek J, Djulbegovic B, Guyatt G. GRADE guidelines: 15. Going from evidence to recommendation-determinants of a recommendation’s direction and strength. J Clin Epidemiol. 2013 Jul;66(7):726-35. doi: https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2013.02.003. Epub 2013 Apr 6.
        17. Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.i2016.
        18. Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.i2089.
        19. Andrews J, Guyatt G, Oxman AD, Alderson P, Dahm P, Falck-Ytter Y, Nasser M, Meerpohl J, Post PN, Kunz R, Brozek J, Vist G, Rind D, Akl EA, Schünemann HJ. GRADE guidelines: 14. Going from evidence to recommendations: the significance and presentation of recommendations. J Clin Epidemiol. 2013 Jul;66(7):719-25. doi: https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2012.03.013. Epub 2013 Jan 9.
        20. Kularatna M, Lauti M, Haran C, MacFater W, Sheikh L, Huang Y, McCall J, MacCormick AD. Clinical Prediction Rules for Appendicitis in Adults: Which Is Best? World J Surg. 2017 Jul;41(7):1769-1781.  doi: https://doi.org/10.1007/s00268-017-3926-6.
        21. Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986 May;15(5):557-64. doi: https://doi.org/10.1016/s0196-0644(86)80993-3.
        22. Gorter RR, Eker HH, Gorter-Stam MA, Abis GS, Acharya A, Ankersmit M, et al. Diagnosis and management of acute appendicitis. EAES consensus development conference 2015. Surg Endosc. 2016 Nov;30(11):4668-4690. doi: https://doi.org/10.1007/s00464-016-5245-7.
        23. Arruzza E, Milanese S, Li LSK, Dizon J. Diagnostic accuracy of computed tomography and ultrasound for the diagnosis of acute appendicitis: A systematic review and meta-analysis. Radiography (Lond). 2022 Nov;28(4):1127-1141. doi: https://doi.org/10.1016/j.radi.2022.08.012.
        24. Fu J, Zhou X, Chen L, Lu S. Abdominal Ultrasound and Its Diagnostic Accuracy in Diagnosing Acute Appendicitis: A Meta-Analysis. Front Surg. 2021 Jun 28;8:707160.  doi: https://doi.org/10.3389/fsurg.2021.707160.
        25. Expert Panel on Gastrointestinal Imaging:, Garcia EM, Camacho MA, Karolyi DR, Kim DH, Cash BD, et al. ACR Appropriateness Criteria® Right Lower Quadrant Pain-Suspected Appendicitis. J Am Coll Radiol. 2018 Nov;15(11S):S373-S387. doi: https://doi.org/10.1016/j.jacr.2018.09.033.
        26. Rud B, Vejborg TS, Rappeport ED, Reitsma JB, Wille-Jørgensen P. Computed tomography for diagnosis of acute appendicitis in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Nov 19;2019(11):CD009977. doi: https://doi.org/10.1002/14651858.CD009977.pub2.
        27. Motavaselian M, Bayati F, Amani-Beni R, Khalaji A, Haghverdi S, Abdollahi Z, et al. Diagnostic Performance of Magnetic Resonance Imaging for Detection of Acute Appendicitis in Pregnant Women; a Systematic Review and Meta-Analysis. Arch Acad Emerg Med. 2022 Oct 6;10(1):e81. doi: https://doi.org/10.22037/aaem.v10i1.1727.
        28. D’Souza N, Hicks G, Beable R, Higginson A, Rud B. Magnetic resonance imaging (MRI) for diagnosis of acute appendicitis. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Dec 14;12(12):CD012028. doi: https://doi.org/10.1002/14651858.CD012028.pub2.
        29. Kave M, Parooie F, Salarzaei M. Pregnancy and appendicitis: a systematic review and meta-analysis on the clinical use of MRI in diagnosis of appendicitis in pregnant women. World J Emerg Surg. 2019 Jul 22;14:37. doi: https://doi.org/10.1186/s13017-019-0254-1.
        30. Poprom N, Wilasrusmee C, Attia J, McEvoy M, Thakkinstian A, Rattanasiri S. Comparison of postoperative complications between open and laparoscopic appendectomy: An umbrella review of systematic reviews and meta-analyses. J Trauma Acute Care Surg. 2020 Oct;89(4):813-820. doi: https://doi.org/10.1097/TA.0000000000002878.
        31. Jaschinski T, Mosch CG, Eikermann M, Neugebauer EA, Sauerland S. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Nov 28;11(11):CD001546.  doi: https://doi.org/10.1002/14651858.CD001546.pub4.
        32. Feng J, Cui N, Wang Z, Duan J. Bayesian network meta-analysis of the effects of single-incision laparoscopic surgery, conventional laparoscopic appendectomy and open appendectomy for the treatment of acute appendicitis. Exp Ther Med. 2017 Dec;14(6):5908-5916. doi: https://doi.org/10.3892/etm.2017.5343. .
        33. Dai L, Shuai J. Laparoscopic versus open appendectomy in adults and children: A meta-analysis of randomized controlled trials. United European Gastroenterol J. 2017 Jun;5(4):542-553.  doi: https://doi.org/10.1177/2050640616661931.
        34. Athanasiou C, Lockwood S, Markides GA. Systematic Review and Meta-Analysis of Laparoscopic Versus Open Appendicectomy in Adults with Complicated Appendicitis: an Update of the Literature. World J Surg. 2017 Dec;41(12):3083-3099. doi: https://doi.org/10.1007/s00268-017-4123-3.
        35. Bessoff KE, Forrester JD. Appendicitis in Low-Resource Settings. Surg Infect (Larchmt). 2020 Aug;21(6):523-532. doi: https://doi.org/10.1089/sur.2019.365.
        36. GlobalSurg Collaborative. Laparoscopy in management of appendicitis in high-, middle-, and low-income countries: A multicenter, prospective, cohort study. Surg Endosc 2018;32:3450–3466. https://doi.org/10.1007/s00464-018-6064-9.
        37. Alfa-Wali M, Osaghae S. Practice, training and safety of laparoscopic surgery in low and middle-income countries. World J Gastrointest Surg. 2017 Jan 27;9(1):13-18. doi: https://doi.org/10.4240/wjgs.v9.i1.13.
        38. Qian D, He Z, Hua J, Song Z. Stump Invagination Versus Simple Ligation in Open Appendicectomy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int Surg. 2015 Jul;100(7-8):1199-206.  doi: https://doi.org/10.9738/INTSURG-D-15-00074.1.
        39. Cheng Y, Xiong X, Lu J, Wu S, Zhou R, Cheng N. Early versus delayed appendicectomy for appendiceal phlegmon or abscess. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 2;6(6):CD011670. doi: https://doi.org/10.1002/14651858.CD011670.pub2.
        40. van Amstel P, Sluckin TC, van Amstel T, van der Lee JH, de Vries R, Derikx JPM, Bakx R, van Heurn LWE, Gorter RR. Management of appendiceal mass and abscess in children; early appendectomy or initial non-operative treatment? A systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2020 Dec;34(12):5234-5249. doi: https://doi.org/10.1007/s00464-020-07822-y.
        41. Li Z, Li Z, Zhao L, Cheng Y, Cheng N, Deng Y. Abdominal drainage to prevent intra-peritoneal abscess after appendectomy for complicated appendicitis. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Aug 17;8(8):CD010168. doi: https://doi.org/10.1002/14651858.CD010168.pub4.
        42. Wang D, Dong T, Shao Y, Gu T, Xu Y, Jiang Y. Laparoscopy versus open appendectomy for elderly patients, a meta-analysis and systematic review. BMC Surg. 2019 May 28;19(1):54. doi: https://doi.org/10.1186/s12893-019-0515-7.
        43. Zhang J, Wang M, Xin Z, Li P, Feng Q. Updated Evaluation of Laparoscopic vs. Open Appendicectomy During Pregnancy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Surg. 2021 Sep 23;8:720351. doi: https://doi.org/10.3389/fsurg.2021.720351.
        44. Lee SH, Lee JY, Choi YY, Lee JG. Laparoscopic appendectomy versus open appendectomy for suspected appendicitis during pregnancy: a systematic review and updated meta-analysis. BMC Surg. 2019 Apr 25;19(1):41. doi: https://doi.org/10.1186/s12893-019-0505-9.
        45. Pearl JP, Price RR, Tonkin AE, Richardson WS, Stefanidis D. SAGES guidelines for the use of laparoscopy during pregnancy. Surg Endosc. 2017 Oct;31(10):3767-3782. doi: https://doi.org/10.1007/s00464-017-5637-3.
        46. Adamina M, Andreou A, Arezzo A, Christogiannis C, Di Lorenzo N, Gioumidou M, et al. EAES rapid guideline: systematic review, meta-analysis, GRADE assessment, and evidence-informed European recommendations on appendicitis in pregnancy. Surg Endosc. 2022 Dec;36(12):8699-8712. doi: https://doi.org/10.1007/s00464-022-09625-9.

         

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        SUGERENCIAS

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