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Recomendación 1:
En pacientes que presenten déficit neurológico focal agudo se recomienda usar alguna escala de atención prehospitalaria (como FAST*, LAPSS**, CPSS*** u otras) para establecer la sospecha del diagnóstico de ACVi.
*       FAST: Facial, Arm, Speech and Time Score
**     LAPSS: Los Angeles Prehospital Stroke Scale
***   CPSS: Cincinati Prehospital Stroke Scale
(Recomendación fuerte a favor, certeza muy baja de la evidencia)

Recomendación 1:
En pacientes que presenten déficit neurológico focal agudo se sugiere usar la escala FAST como prueba de cribado del diagnóstico de ACVi. (Recomendación condicional a favor, certeza muy baja de la evidencia)

BPC 1:
La escala FAST-ED (mayor o igual a 4 puntos) es una alternativa para la detección de ACVi por oclusión de vaso grande proximal y decisión de referencia directa a centro especializado con trombectomía mecánica.

BPC 2:
Para el grupo de pacientes que inician con vértigo persistente, alteración del nivel de conciencia, alteración súbita de la visión, inestabilidad para la marcha u otros signos/síntomas que hagan que se mantenga la sospecha clínica de ACVi a pesar de que no fueron detectados por estas escalas derivar a centros especializados.

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Recomendación 1:
En pacientes con sospecha de ACVi, se recomienda realizar de forma prioritaria una imagen cerebral, tomografía o resonancia magnética (TC o RM). En la mayoria de casos la TC sin contraste será útil para determinar el tipo de evento, su localización y decidir el manejo. (Recomendación fuerte a favor, certeza muy baja de la evidencia)

Recomendación 2:
En pacientes con FA no valvular, recomendamos no ofrecer monoterapia con antiagregantes plaquetarios sólo como medida de prevención de eventos tromboembólicos. (Recomendación condicional a favor, certeza muy baja de la evidencia)

BPC 1:
En pacientes con sospecha de ACVi realizar la imagen cerebral antes de 25 min e interpretarla antes de 45 min desde la llegada al hospital.

BPC 2:
En pacientes con sospecha de ACVi, la angiotomografía (ATC) de arterias cerebrales, carotídeas y vertebrales también podría incluirse para determinar el tipo de evento, su localización y decidir el manejo. Realizar esta imagen no debería retrasar el inicio de trombólisis IV. 

BPC 3:
En pacientes con ACVi y sospecha clínica de oclusión de vaso grande para evaluación de elegibilidad de trombectomía mecánica (ya sea dentro de las 6 horas de inicio de los síntomas o entre las 6 a 24 horas) solicitar una ATC o ARM, cervical y cerebral, incluso sin tener el valor de creatinina en pacientes sin antecedentes de ERC y/o valorar la TC con la escala ASPECTS (Tabla Nº 15), según disponibilidad y capacidad resolutiva.

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Recomendación 1:
En pacientes con ACVi se recomienda aplicar la escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) para evaluar su severidad. (Recomendación condicional a favor, certeza muy baja de la evidencia)

BCP 1:
En centros donde se brinda atención especializada a pacientes con ACVi, se debe procurar que los profesionales de la salud involucrados en su atención cuenten con capacitación y/o certificación para la correcta aplicación de la escala NIHSS.

BCP 2:
La valoración clínica de los pacientes con ACVi debe integrar además del puntaje en la escala NIHSS, el territorio vascular comprometido (circulación anterior o posterior) y la ubicación del infarto (izquierda-derecha).

BCP 3:
Los pacientes con puntajes de NIHSS mayores o iguales a 25 puntos deben ser considerados como pacientes con ACVi severos, donde los resultados de terapias de reperfusión por trombolisis permanecen inciertos.

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Recomendación 1:
En pacientes con ACVi que cumplan criterios de elegibilidad, se recomienda usar rTPA endovenoso inmediatamente dentro de las 4.5 horas del inicio de síntomas. (Recomendación fuerte a favor, certeza moderada de la evidencia)

Recomendación 2:
En pacientes con ACVi por oclusión de vaso grande proximal que cumplan con los criterios de elegibilidad se sugiere realizar trombectomía mecánica dentro de las 6 horas de inicio de los síntomas, según disponibilidad y capacidad resolutiva (Recomendación condicional a favor, certeza alta de la evidencia)

Recomendación 3:
En pacientes con ACVi por oclusión de vaso grande proximal, que cumplan criterios de elegibilidad de los ensayos clínicos de referencia de 6 a 24 horas de inicio de los síntomas, se sugiere realizar trombectomía mecánica, según disponibilidad y capacidad resolutiva (Recomendación condicional a favor, certeza moderada de la evidencia)

BPC 1:
En pacientes con ACVi elegibles para trombolisis IV la dosis de rTPA es 0,9 mg/kg, con dosis máxima de 90 mg; dosis inicial del 10% en bolo durante 1 minuto y el resto de la dosis en infusión durante 60 minutos

BPC 2:
En pacientes con ACVi los criterios de elegibilidad para trombólisis endovenosa son los propuestos por la AHA/ASA 2018 (Tabla Nº 14).

BPC 3:
En pacientes con ACVi los criterios de elegibilidad para trombectomía mecánica son: (1) SRm previo de 0 a 1; (2) oclusión causal de la carótida interna o arteria cerebral media (segmento M1); (3) edad ≥18 años; (4) puntaje NIHSS de ≥6; (5) puntaje ASPECTS ≥6. (según AHA-ASA 2018).

BPC 4:
Los pacientes con ACVi con oclusión del segmento M2 y M3 de la ACM, arteria cerebral anterior o posterior, arteria vertebral y basilar se podrían considerar como de elección para el manejo con trombectomía mecánica dentro de las 6 horas de inicio de los síntomas, según valoración individual del caso.

BPC 5:
En pacientes con ACVi y síntomas dentro de las 6 a 24 horas para decidir realizar trombectomía mecánica seguir los criterios de elegibilidad de ensayos clínicos de referencia (Tabla Nº 16).

BPC 6:
En pacientes con ACVi elegibles para rTPA IV, deberían recibir dicho tratamiento incluso si están siendo considerados para trombectomía mecánica y esta decisión no debería retrasar el inicio de la trombólisis IV.

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Enfoque general

Recomendación 1:
Los pacientes con ACVi se beneficiarían de recibir una atención integral, multidisciplinaria y especializada.

Monitoreo continuo

Recomendación 2:
En pacientes con ACVi se recomienda la monitorización continua no invasiva. (Recomendación condicional a favor, certeza baja de la evidencia)

BPC 1:
En pacientes con ACVi el monitoreo continuo no invasivo incluye las funciones vitales: presión arterial, frecuencia y ritmo cardiaco, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, temperatura y glicemia. Este monitoreo estaría indicado para todos los pacientes hasta definir la extensión y severidad del ACVi, generalmente entre a 48 a 72 horas del inicio de los síntomas del paciente.

Modificar la presión arterial

Recomendación 3:
En pacientes con ACVi no se sugiere modificar, reducir o elevar, deliberadamente la presión arterial. (Recomendación condicional en contra, certeza muy baja de la evidencia)

BPC 2:
En pacientes con ACVi que no sean candidatos a terapias de reperfusión y que cursan con cifras de presión arterial iguales o mayores a 220/120 mmHg, estas deberían disminuirse en un 15% en las primeras 24 horas de inicio de los síntomas.

BPC 3:
En pacientes con ACVi candidatos a terapias de reperfusión, deberían mantener una presión arterial menor a 185/110 mmHg. Asimismo, en aquellos que han recibido terapia de reperfusión, se debe mantener una presión arterial menor a 180/105 mmHg durante las primeras 24 horas.

BPC 4:
En pacientes con ACVi valorar el inicio de antihipertensivos orales o habituales luego de las 24 horas del inicio del evento.

BPC 5:
En pacientes con ACVi la hipotensión y la hipovolemia deberían corregirse para mantener niveles de perfusión tisular adecuados.

Control glicémico estricto

Recomendación 4:
En pacientes con ACVi es aceptable mantener niveles de glicemia entre 140 y 180 mg/dl en las primeras 24 h. No se sugiere usar insulina para mantener la glicemia en niveles entre 72 a 135 mg/dL. (Recomendación condicional en contra, certeza baja de la evidencia)

BPC 6:
En pacientes con ACVi es razonable el monitoreo estrecho de los niveles de glicemia para prevenir la hipoglicemia y en caso de hipoglicemia (< 60 mg/dL) tratarla.

Hipotemia terapéutica

Recomendación 5:
En pacientes con ACVi no se recomienda la hipotermia terapéutica. (Recomendación fuerte en contra, certeza muy baja de la evidencia)

BPC 7:
En pacientes con ACVi mantener la normotermia. Si la temperatura fuera mayor a 38°C iniciar tratamiento antipirético con medidas farmacológicas, no farmacológicas y buscar etiología.

Antiagregación simple

Recomendación 6:
En pacientes con ACVi se recomienda el uso de antiagregantes plaquetarios. (Recomendación fuerte a favor, certeza moderada de la evidencia)

BPC 7:
En pacientes con ACVi que no recibieron terapia trombolítica, iniciar la terapia antiagregante plaquetaria dentro de las primeras 48 horas del inicio de los síntomas. 

BPC 8:
En pacientes con ACVi que recibieron terapia trombolítica, iniciar el tratamiento antiagregante posterior a 24 horas de la administración de la terapia trombolítica y luego de realizar un control con TAC.

BPC 9:
En pacientes con ACVi usar Acido Acetil Salicílico (AAS) a dosis de carga de 160 a 300 mg por vía oral, luego administrar 100 mg cada 24 horas. Como alternativa en aquellos que no puedan recibir AAS considerar el uso de Clopidogrel, a dosis de carga de 300 mg vía oral, luego administrar 75 mg cada 24 horas.

Antiagregación dual

Recomendación 3:
En pacientes con ACVi no se sugiere el uso de antiagregación dual como parte del tratamiento a largo plazo. (Recomendación condicional en contra, certeza muy baja de la evidencia)

BPC 10:
En pacientes con ACVi considerar el uso de doble antiagregación como tratamiento de corto plazo (21 días a 3 meses) en casos de pacientes con:

• ACVi menor (NIHSS ≤ 3) o AIT de alto riesgo de recurrencia (ABCD2 ≥ 4) por 21 días.
• ACVi  o AIT con estenosis de ≥ 50% de arteria carótida interna, cerebral media y posterior, vertebral y basilar por 3 meses.

Anticoagulación inmediata

Recomendación 4:
En pacientes con ACVi no se recomienda la anticoagulación inmediata. (Recomendación fuerte en contra, certeza moderada de la evidencia)

BPC 11:
En pacientes con ACVi de etiología cardioembólica u otras con indicación de anticoagulación considerar el inicio de acuerdo al tiempo de enfermedad, severidad y extensión del infarto cerebral, que suele hacerse entre  los 4 y 14 días del inicio de síntomas.

Estatinas

Recomendación 5:
En pacientes con ACVi con sospecha de ateroesclerosis se sugiere el uso de estatinas de intensidad moderada a alta, como atorvastatina de 40 a 80 mg u otras, independientemente de los niveles de lípidos basales según disponibilidad. Para decidir la dosis se debe valorar la tolerancia, edad y comorbilidades del paciente. (Recomendación condicional a favor, certeza muy baja de la evidencia)

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Citicolina

Recomendación 1:
En pacientes con ACVi, no se sugiere el uso de citicolina. (Condicional en contra, certeza baja de la evidencia)

Sulfato de magnesio

Recomendación 2:
En pacientes con ACVi, no se recomienda el uso de sulfato de magnesio. (Recomendación fuerte en contra, certeza alta de la evidencia)

Manitol

Recomendación 3:
En pacientes con ACVi sin hipertensión endocraneana, no se sugiere el uso de manitol como neuroprotector. (Recomendación condicional en contra, certeza muy baja de la evidencia)

Hemodilución

Recomendación 4:
En pacientes con ACVi, no se sugiere el uso de hemodilución. (Recomendación condicional en contra, certeza baja de la evidencia)

Células madre

Recomendación 5:
En pacientes con ACVi, no se sugiere el uso de células madre. (Recomendación condicional en contra, certeza baja de la evidencia)

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Recomendación 1:
En pacientes con ACVi extenso o maligno se recomienda la intervención quirúrgica (craniectomía o hemicraniectomia descompresiva) frente al tratamiento médico. (Recomendación fuerte a favor, certeza moderada de la evidencia)

BCP 1:
A pacientes con ACVi extenso o maligno brindar evaluación neuroquirúrgica urgente.

BCP 2:
A pacientes con ACVi extenso o maligno realizar craniectomía descompresiva preferentemente dentro de las 48 horas y en no más de 96 horas del inicio del ACVi.

BCP 3:
A pacientes mayores de 60 años con ACVi extenso o maligno decidir la craniectomía descompresiva después de una cuidadosa consideración del estado funcional premórbido y las preferencias del paciente y/o familiares responsables.

BCP 4:
En pacientes con ACVi extenso o maligno infratentorial  que amenaza el tronco cerebral y el 4ª ventrículo, se podría ofrecer craniectomía descompresiva.

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Alimentación y uso de sonda nasogástrica

Recomendación 1:
En pacientes con ACVi que no pueden deglutir de forma segura, se sugiere garantizar la alimentación a través del uso de SNG. (Recomendación condicional a favor, certeza baja de la evidencia)

Recomendación 2:
En pacientes con ACVi no se sugiere el uso sistemático (en todos los pacientes) de sonda nasogástrica para garantizar la alimentación. (Recomendación condicional en contra, certeza baja de la evidencia)

BCP 1:
En pacientes con ACVi se debe realizar una evaluación de la deglución antes de iniciar dieta por vía oral. La evaluación debe incluir la valoración del nivel de conciencia, la comprensión y ejecución de órdenes motoras, la ausencia de impedimentos motores orales, y la capacidad de deglutir líquidos de forma segura. Podria usarse algún protocolo de tamizaje como el test del vaso de agua, la auscultación cervical u otros validados para este propósito.

BCP 2:
En pacientes con ACVi iniciar la alimentación enteral temprana con el objetivo de mantener un adecuado aporte calórico.

BCP 3:
En pacientes con ACVi donde persista la sospecha de una inadecuada deglución, se puede solicitar evaluaciones instrumentales como evaluación endoscópica, videofluoroscopía, u otro que se encuentre disponible.

BCP 4:
En pacientes con ACVi la valoración de la seguridad de la deglución no debe retrasar el inicio de la dieta por otros medios.

BCP 5:
En pacientes con ACVi que no pueden deglutir de forma segura utilizar la alimentación por SNG para el soporte nutricional a corto plazo (2-3 semanas). En pacientes en quienes se prevé que no lograrán una adecuada deglución dentro de 3 semanas, considerar la nutrición a través de sondas colocadas por gastrostomía percutánea.

Complementos nutricionales

Recomendación 3:
En pacientes con ACVi no se sugiere agregar complementos nutricionales en la fase aguda del ACV. (Recomendación condicional en contra, certeza baja de la evidencia)

BCP 6:
En pacientes con FA sintomática (paroxística o persistente), considere la ablación quirúrgica concomitante  a otra cirugía cardiotorácica.

Terapia del lenguaje / habla

Recomendación 4:
En pacientes con ACVi con afasia o trastornos del habla se sugiere realizar terapia del lenguaje/habla tan pronto sea posible. (Recomendación condicional a favor, certeza baja de la evidencia)

BCP 7:
La terapia del lenguaje/habla deben incluir la capacitación del cuidador.

Manejo de la disfagia

Recomendación 5:
En pacientes con FA paroxística sintomática que, a pesar del tratamiento farmacológico óptimo, o cuando el tratamiento farmacológico no sea tolerado por el paciente, recomendamos ofrecer ablación mediante cateterismo de los puntos gatillo ubicados en las venas pulmonares. (Recomendación fuerte a favor, certeza muy baja de la evidencia)

BCP 8:
En pacientes con FA sintomática (paroxística o persistente), considere la ablación quirúrgica concomitante  a otra cirugía cardiotorácica.

Inicio de la rehabilitación

Recomendación 6:
En pacientes con FA paroxística sintomática que, a pesar del tratamiento farmacológico óptimo, o cuando el tratamiento farmacológico no sea tolerado por el paciente, recomendamos ofrecer ablación mediante cateterismo de los puntos gatillo ubicados en las venas pulmonares. (Recomendación condicional a favor, certeza baja de la evidencia)

BCP 9:
En pacientes con ACVi que presenten algún grado de discapacidad iniciar la rehabilitación temprana en casa para aquellos que puedan recibir atención médica de forma ambulatoria.

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