GUÍA PRÁCTICA CLÍNICA:
PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ETAPA AGUDA DEL ATAQUE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO (2018)

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Ámbito
  • Esta guía debe ser usada en todos los establecimientos del seguro social del Perú (EsSalud), según lo correspondiente a su nivel de atención.
Población y alcance
  • Población: pacientes con ataque cerebrovascular isquémico.
  • Alcance: diagnóstico y tratamiento de la etapa aguda del ataque cerebrovascular isquémico.
Autores

Expertos clínicos:

  • Sequeiros Chirinos Joel Mario
  • Camarena Flores Carla Elizabeth
  • Durand Castro Walter Severo
  • Valencia Chávez Ana María
  • Ecos Quispe Rosa Lisbeth
  • Estupinan Valdéz Paula Inés
  • Gallo Guerrero Marla Luz María
  • Gómez Garay Gricelda Margot
  • Huamaní Mendoza Marlene Doris
  • Mariños Sánchez Evelyn Vanessa
  • Morón Cabrera María Elizabeth
  • Pulachet Contreras Elena Agustina
  • Ramos Auccasi Alfredo Gilbert
  • Rodríguez Kadota Liliana Elizabeth
  • Saavedra Rocha César Augusto

Metodólogos:

  • Alva Díaz Carlos Alexander
  • Huamaní Saldaña Charles
  • Pacheco Barrios Kevin Arturo

Coordinadores:

  • Raúl Alonso Timaná Ruiz

Descargar PDF con más información sobre la filiación y rol de los autores.  

Metodología

Resumen de la metodología:

  • Conformación del GEG: La Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia, del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) del Seguro Social del Perú (EsSalud), conformó un grupo elaborador de la guía (GEG), que incluyó médicos especialistas y metodólogos.
  • Planteamiento de preguntas clínicas: En concordancia con los objetivos y alcances de esta GPC, se formularon las preguntas clínicas.
  • Búsqueda de la evidencia para cada pregunta: Para cada pregunta clínica, se realizaron búsquedas de revisiones sistemáticas (publicadas como artículos científicos o guías de práctica clínica). De no encontrar revisiones de calidad, se buscaron estudios primarios, cuyo riesgo de sesgo fue evaluado usando herramientas estandarizadas.
  • Evaluación de la certeza de la evidencia: Para graduar la certeza de la evidencia, se siguió la metodología Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE), y se usaron tablas de Summary of Findings (SoF).
  • Formulación de las recomendaciones: El GEG revisó la evidencia recolectada para cada una de las preguntas clínicas en reuniones periódicas, en las que formuló las recomendaciones usando la metodología GRADE, otorgándole una fuerza a cada una. Para ello, se tuvo en consideración los beneficios y daños de las opciones, valores y preferencias de los pacientes, aceptabilidad, factibilidad, equidad y uso de recursos. Estos criterios fueron presentados y discutidos, tomando una decisión por consenso o mayoría simple. Asimismo, el GEG emitió puntos de buenas prácticas clínicas (BPC) sin una evaluación formal de la evidencia, y mayormente en base a su experiencia clínica.
  • Revisión externa: La presente GPC fue revisada en reuniones con profesionales representantes de otras instituciones, tomadores de decisiones, y expertos externos.
    Flujogramas que resumen el contenido de la GPC

    Flujograma Nº 01: Diagnóstico y tratamiento del paciente con Ataque Cerebrovascular Isquémico

    Flujograma Nº02: Tratamiento con reperfusión del paciente con Ataque Cerebrovascular isquémico

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    1. Sospecha de ACV

    Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

    Recomendación 1:
    En pacientes que presenten déficit neurológico focal agudo se recomienda usar alguna escala de atención prehospitalaria (como FAST*, LAPSS**, CPSS*** u otras) para establecer la sospecha del diagnóstico de ACVi.
    *       FAST: Facial, Arm, Speech and Time Score
    **     LAPSS: Los Angeles Prehospital Stroke Scale
    ***   CPSS: Cincinati Prehospital Stroke Scale
    (Recomendación fuerte a favor, certeza muy baja de la evidencia)

    Recomendación 1:
    En pacientes que presenten déficit neurológico focal agudo se sugiere usar la escala FAST como prueba de cribado del diagnóstico de ACVi. (Recomendación condicional a favor, certeza muy baja de la evidencia)

    BPC 1:
    La escala FAST-ED (mayor o igual a 4 puntos) es una alternativa para la detección de ACVi por oclusión de vaso grande proximal y decisión de referencia directa a centro especializado con trombectomía mecánica.

    BPC 2:
    Para el grupo de pacientes que inician con vértigo persistente, alteración del nivel de conciencia, alteración súbita de la visión, inestabilidad para la marcha u otros signos/síntomas que hagan que se mantenga la sospecha clínica de ACVi a pesar de que no fueron detectados por estas escalas derivar a centros especializados.

    2. Imágenes para confirmar ACV

    Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

    Recomendación 1:
    En pacientes con sospecha de ACVi, se recomienda realizar de forma prioritaria una imagen cerebral, tomografía o resonancia magnética (TC o RM). En la mayoria de casos la TC sin contraste será útil para determinar el tipo de evento, su localización y decidir el manejo. (Recomendación fuerte a favor, certeza muy baja de la evidencia)

    Recomendación 2:
    En pacientes con FA no valvular, recomendamos no ofrecer monoterapia con antiagregantes plaquetarios sólo como medida de prevención de eventos tromboembólicos. (Recomendación condicional a favor, certeza muy baja de la evidencia)

    BPC 1:
    En pacientes con sospecha de ACVi realizar la imagen cerebral antes de 25 min e interpretarla antes de 45 min desde la llegada al hospital.

    BPC 2:
    En pacientes con sospecha de ACVi, la angiotomografía (ATC) de arterias cerebrales, carotídeas y vertebrales también podría incluirse para determinar el tipo de evento, su localización y decidir el manejo. Realizar esta imagen no debería retrasar el inicio de trombólisis IV. 

    BPC 3:
    En pacientes con ACVi y sospecha clínica de oclusión de vaso grande para evaluación de elegibilidad de trombectomía mecánica (ya sea dentro de las 6 horas de inicio de los síntomas o entre las 6 a 24 horas) solicitar una ATC o ARM, cervical y cerebral, incluso sin tener el valor de creatinina en pacientes sin antecedentes de ERC y/o valorar la TC con la escala ASPECTS (Tabla Nº 15), según disponibilidad y capacidad resolutiva.

    3. Escalas de severidad de ACVi

    Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

    Recomendación 1:
    En pacientes con ACVi se recomienda aplicar la escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) para evaluar su severidad. (Recomendación condicional a favor, certeza muy baja de la evidencia)

    BCP 1:
    En centros donde se brinda atención especializada a pacientes con ACVi, se debe procurar que los profesionales de la salud involucrados en su atención cuenten con capacitación y/o certificación para la correcta aplicación de la escala NIHSS.

    BCP 2:
    La valoración clínica de los pacientes con ACVi debe integrar además del puntaje en la escala NIHSS, el territorio vascular comprometido (circulación anterior o posterior) y la ubicación del infarto (izquierda-derecha).

    BCP 3:
    Los pacientes con puntajes de NIHSS mayores o iguales a 25 puntos deben ser considerados como pacientes con ACVi severos, donde los resultados de terapias de reperfusión por trombolisis permanecen inciertos.

    4. Terapia de reperfusión en ACVi

    Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

    Recomendación 1:
    En pacientes con ACVi que cumplan criterios de elegibilidad, se recomienda usar rTPA endovenoso inmediatamente dentro de las 4.5 horas del inicio de síntomas. (Recomendación fuerte a favor, certeza moderada de la evidencia)

    Recomendación 2:
    En pacientes con ACVi por oclusión de vaso grande proximal que cumplan con los criterios de elegibilidad se sugiere realizar trombectomía mecánica dentro de las 6 horas de inicio de los síntomas, según disponibilidad y capacidad resolutiva (Recomendación condicional a favor, certeza alta de la evidencia)

    Recomendación 3:
    En pacientes con ACVi por oclusión de vaso grande proximal, que cumplan criterios de elegibilidad de los ensayos clínicos de referencia de 6 a 24 horas de inicio de los síntomas, se sugiere realizar trombectomía mecánica, según disponibilidad y capacidad resolutiva (Recomendación condicional a favor, certeza moderada de la evidencia)

    BPC 1:
    En pacientes con ACVi elegibles para trombolisis IV la dosis de rTPA es 0,9 mg/kg, con dosis máxima de 90 mg; dosis inicial del 10% en bolo durante 1 minuto y el resto de la dosis en infusión durante 60 minutos

    BPC 2:
    En pacientes con ACVi los criterios de elegibilidad para trombólisis endovenosa son los propuestos por la AHA/ASA 2018 (Tabla Nº 14).

    BPC 3:
    En pacientes con ACVi los criterios de elegibilidad para trombectomía mecánica son: (1) SRm previo de 0 a 1; (2) oclusión causal de la carótida interna o arteria cerebral media (segmento M1); (3) edad ≥18 años; (4) puntaje NIHSS de ≥6; (5) puntaje ASPECTS ≥6. (según AHA-ASA 2018).

    BPC 4:
    Los pacientes con ACVi con oclusión del segmento M2 y M3 de la ACM, arteria cerebral anterior o posterior, arteria vertebral y basilar se podrían considerar como de elección para el manejo con trombectomía mecánica dentro de las 6 horas de inicio de los síntomas, según valoración individual del caso.

    BPC 5:
    En pacientes con ACVi y síntomas dentro de las 6 a 24 horas para decidir realizar trombectomía mecánica seguir los criterios de elegibilidad de ensayos clínicos de referencia (Tabla Nº 16).

    BPC 6:
    En pacientes con ACVi elegibles para rTPA IV, deberían recibir dicho tratamiento incluso si están siendo considerados para trombectomía mecánica y esta decisión no debería retrasar el inicio de la trombólisis IV.

    5. Otros tratamientos para ACVi

    Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

    Enfoque general

    Recomendación 1:
    Los pacientes con ACVi se beneficiarían de recibir una atención integral, multidisciplinaria y especializada.

    Monitoreo continuo

    Recomendación 2:
    En pacientes con ACVi se recomienda la monitorización continua no invasiva. (Recomendación condicional a favor, certeza baja de la evidencia)

    BPC 1:
    En pacientes con ACVi el monitoreo continuo no invasivo incluye las funciones vitales: presión arterial, frecuencia y ritmo cardiaco, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, temperatura y glicemia. Este monitoreo estaría indicado para todos los pacientes hasta definir la extensión y severidad del ACVi, generalmente entre a 48 a 72 horas del inicio de los síntomas del paciente.

    Modificar la presión arterial

    Recomendación 3:
    En pacientes con ACVi no se sugiere modificar, reducir o elevar, deliberadamente la presión arterial. (Recomendación condicional en contra, certeza muy baja de la evidencia)

    BPC 2:
    En pacientes con ACVi que no sean candidatos a terapias de reperfusión y que cursan con cifras de presión arterial iguales o mayores a 220/120 mmHg, estas deberían disminuirse en un 15% en las primeras 24 horas de inicio de los síntomas.

    BPC 3:
    En pacientes con ACVi candidatos a terapias de reperfusión, deberían mantener una presión arterial menor a 185/110 mmHg. Asimismo, en aquellos que han recibido terapia de reperfusión, se debe mantener una presión arterial menor a 180/105 mmHg durante las primeras 24 horas.

    BPC 4:
    En pacientes con ACVi valorar el inicio de antihipertensivos orales o habituales luego de las 24 horas del inicio del evento.

    BPC 5:
    En pacientes con ACVi la hipotensión y la hipovolemia deberían corregirse para mantener niveles de perfusión tisular adecuados.

    Control glicémico estricto

    Recomendación 4:
    En pacientes con ACVi es aceptable mantener niveles de glicemia entre 140 y 180 mg/dl en las primeras 24 h. No se sugiere usar insulina para mantener la glicemia en niveles entre 72 a 135 mg/dL. (Recomendación condicional en contra, certeza baja de la evidencia)

    BPC 6:
    En pacientes con ACVi es razonable el monitoreo estrecho de los niveles de glicemia para prevenir la hipoglicemia y en caso de hipoglicemia (< 60 mg/dL) tratarla.

    Hipotemia terapéutica

    Recomendación 5:
    En pacientes con ACVi no se recomienda la hipotermia terapéutica. (Recomendación fuerte en contra, certeza muy baja de la evidencia)

    BPC 7:
    En pacientes con ACVi mantener la normotermia. Si la temperatura fuera mayor a 38°C iniciar tratamiento antipirético con medidas farmacológicas, no farmacológicas y buscar etiología.

    Antiagregación simple

    Recomendación 6:
    En pacientes con ACVi se recomienda el uso de antiagregantes plaquetarios. (Recomendación fuerte a favor, certeza moderada de la evidencia)

    BPC 7:
    En pacientes con ACVi que no recibieron terapia trombolítica, iniciar la terapia antiagregante plaquetaria dentro de las primeras 48 horas del inicio de los síntomas. 

    BPC 8:
    En pacientes con ACVi que recibieron terapia trombolítica, iniciar el tratamiento antiagregante posterior a 24 horas de la administración de la terapia trombolítica y luego de realizar un control con TAC.

    BPC 9:
    En pacientes con ACVi usar Acido Acetil Salicílico (AAS) a dosis de carga de 160 a 300 mg por vía oral, luego administrar 100 mg cada 24 horas. Como alternativa en aquellos que no puedan recibir AAS considerar el uso de Clopidogrel, a dosis de carga de 300 mg vía oral, luego administrar 75 mg cada 24 horas.

    Antiagregación dual

    Recomendación 3:
    En pacientes con ACVi no se sugiere el uso de antiagregación dual como parte del tratamiento a largo plazo. (Recomendación condicional en contra, certeza muy baja de la evidencia)

    BPC 10:
    En pacientes con ACVi considerar el uso de doble antiagregación como tratamiento de corto plazo (21 días a 3 meses) en casos de pacientes con:

    • ACVi menor (NIHSS ≤ 3) o AIT de alto riesgo de recurrencia (ABCD2 ≥ 4) por 21 días.
    • ACVi  o AIT con estenosis de ≥ 50% de arteria carótida interna, cerebral media y posterior, vertebral y basilar por 3 meses.

    Anticoagulación inmediata

    Recomendación 4:
    En pacientes con ACVi no se recomienda la anticoagulación inmediata. (Recomendación fuerte en contra, certeza moderada de la evidencia)

    BPC 11:
    En pacientes con ACVi de etiología cardioembólica u otras con indicación de anticoagulación considerar el inicio de acuerdo al tiempo de enfermedad, severidad y extensión del infarto cerebral, que suele hacerse entre  los 4 y 14 días del inicio de síntomas.

    Estatinas

    Recomendación 5:
    En pacientes con ACVi con sospecha de ateroesclerosis se sugiere el uso de estatinas de intensidad moderada a alta, como atorvastatina de 40 a 80 mg u otras, independientemente de los niveles de lípidos basales según disponibilidad. Para decidir la dosis se debe valorar la tolerancia, edad y comorbilidades del paciente. (Recomendación condicional a favor, certeza muy baja de la evidencia)

    6. Neuroprotección en ACVi

    Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

    Citicolina

    Recomendación 1:
    En pacientes con ACVi, no se sugiere el uso de citicolina. (Condicional en contra, certeza baja de la evidencia)

    Sulfato de magnesio

    Recomendación 2:
    En pacientes con ACVi, no se recomienda el uso de sulfato de magnesio. (Recomendación fuerte en contra, certeza alta de la evidencia)

    Manitol

    Recomendación 3:
    En pacientes con ACVi sin hipertensión endocraneana, no se sugiere el uso de manitol como neuroprotector. (Recomendación condicional en contra, certeza muy baja de la evidencia)

    Hemodilución

    Recomendación 4:
    En pacientes con ACVi, no se sugiere el uso de hemodilución. (Recomendación condicional en contra, certeza baja de la evidencia)

    Células madre

    Recomendación 5:
    En pacientes con ACVi, no se sugiere el uso de células madre. (Recomendación condicional en contra, certeza baja de la evidencia)

    7. Intervención quirúrgica en ACVi

    Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

    Recomendación 1:
    En pacientes con ACVi extenso o maligno se recomienda la intervención quirúrgica (craniectomía o hemicraniectomia descompresiva) frente al tratamiento médico. (Recomendación fuerte a favor, certeza moderada de la evidencia)

    BCP 1:
    A pacientes con ACVi extenso o maligno brindar evaluación neuroquirúrgica urgente.

    BCP 2:
    A pacientes con ACVi extenso o maligno realizar craniectomía descompresiva preferentemente dentro de las 48 horas y en no más de 96 horas del inicio del ACVi.

    BCP 3:
    A pacientes mayores de 60 años con ACVi extenso o maligno decidir la craniectomía descompresiva después de una cuidadosa consideración del estado funcional premórbido y las preferencias del paciente y/o familiares responsables.

    BCP 4:
    En pacientes con ACVi extenso o maligno infratentorial  que amenaza el tronco cerebral y el 4ª ventrículo, se podría ofrecer craniectomía descompresiva.

    8. Soporte y rehabilitación en ACVi

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    Alimentación y uso de sonda nasogástrica

    Recomendación 1:
    En pacientes con ACVi que no pueden deglutir de forma segura, se sugiere garantizar la alimentación a través del uso de SNG. (Recomendación condicional a favor, certeza baja de la evidencia)

    Recomendación 2:
    En pacientes con ACVi no se sugiere el uso sistemático (en todos los pacientes) de sonda nasogástrica para garantizar la alimentación. (Recomendación condicional en contra, certeza baja de la evidencia)

    BCP 1:
    En pacientes con ACVi se debe realizar una evaluación de la deglución antes de iniciar dieta por vía oral. La evaluación debe incluir la valoración del nivel de conciencia, la comprensión y ejecución de órdenes motoras, la ausencia de impedimentos motores orales, y la capacidad de deglutir líquidos de forma segura. Podria usarse algún protocolo de tamizaje como el test del vaso de agua, la auscultación cervical u otros validados para este propósito.

    BCP 2:
    En pacientes con ACVi iniciar la alimentación enteral temprana con el objetivo de mantener un adecuado aporte calórico.

    BCP 3:
    En pacientes con ACVi donde persista la sospecha de una inadecuada deglución, se puede solicitar evaluaciones instrumentales como evaluación endoscópica, videofluoroscopía, u otro que se encuentre disponible.

    BCP 4:
    En pacientes con ACVi la valoración de la seguridad de la deglución no debe retrasar el inicio de la dieta por otros medios.

    BCP 5:
    En pacientes con ACVi que no pueden deglutir de forma segura utilizar la alimentación por SNG para el soporte nutricional a corto plazo (2-3 semanas). En pacientes en quienes se prevé que no lograrán una adecuada deglución dentro de 3 semanas, considerar la nutrición a través de sondas colocadas por gastrostomía percutánea.

    Complementos nutricionales

    Recomendación 3:
    En pacientes con ACVi no se sugiere agregar complementos nutricionales en la fase aguda del ACV. (Recomendación condicional en contra, certeza baja de la evidencia)

    BCP 6:
    En pacientes con FA sintomática (paroxística o persistente), considere la ablación quirúrgica concomitante  a otra cirugía cardiotorácica.

    Terapia del lenguaje / habla

    Recomendación 4:
    En pacientes con ACVi con afasia o trastornos del habla se sugiere realizar terapia del lenguaje/habla tan pronto sea posible. (Recomendación condicional a favor, certeza baja de la evidencia)

    BCP 7:
    La terapia del lenguaje/habla deben incluir la capacitación del cuidador.

    Manejo de la disfagia

    Recomendación 5:
    En pacientes con FA paroxística sintomática que, a pesar del tratamiento farmacológico óptimo, o cuando el tratamiento farmacológico no sea tolerado por el paciente, recomendamos ofrecer ablación mediante cateterismo de los puntos gatillo ubicados en las venas pulmonares. (Recomendación fuerte a favor, certeza muy baja de la evidencia)

    BCP 8:
    En pacientes con FA sintomática (paroxística o persistente), considere la ablación quirúrgica concomitante  a otra cirugía cardiotorácica.

    Inicio de la rehabilitación

    Recomendación 6:
    En pacientes con FA paroxística sintomática que, a pesar del tratamiento farmacológico óptimo, o cuando el tratamiento farmacológico no sea tolerado por el paciente, recomendamos ofrecer ablación mediante cateterismo de los puntos gatillo ubicados en las venas pulmonares. (Recomendación condicional a favor, certeza baja de la evidencia)

    BCP 9:
    En pacientes con ACVi que presenten algún grado de discapacidad iniciar la rehabilitación temprana en casa para aquellos que puedan recibir atención médica de forma ambulatoria.

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