GUÍA PRÁCTICA CLÍNICA:
PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DEGENERACIÓN MACULAR RELACIONADA A LA EDAD (2019)
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Ámbito
- Esta guía debe ser usada en todos los establecimientos del seguro social del Perú (EsSalud), según lo correspondiente a su nivel de atención.
Población y alcance
- Población: pacientes con sospecha de degeneración macular relacionada a la edad.
- Alcance: diagnóstico y tratamiento de la degeneración macular relacionada a la edad.
Autores
Expertos clínicos:
Cáceres del Carpio, Javier Héctor
Cañote Flores, Renzo
Luján Donayre, Vanessa Cinthia
Izarra Bejarano, Bertha Yesenia
Trelles Burneo, Fabio Darvi
Cajo Castañeda, Jesús Manuel
Metodólogos:
Pacheco Barrios, Kevin Arturo
Montes Alvis, José Manuel
Coordinadores:
- Timaná Ruiz, Raúl Alonso
Descargar PDF con más información sobre la filiación y rol de los autores.
Metodología
Resumen de la metodología:
- Conformación del GEG: La Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia, del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) del Seguro Social del Perú (EsSalud), conformó un grupo elaborador de la guía (GEG), que incluyó médicos especialistas y metodólogos.
- Planteamiento de preguntas clínicas: En concordancia con los objetivos y alcances de esta GPC, se formularon las preguntas clínicas.
- Búsqueda de la evidencia para cada pregunta: Para cada pregunta clínica, se realizaron búsquedas de revisiones sistemáticas (publicadas como artículos científicos o guías de práctica clínica). De no encontrar revisiones de calidad, se buscaron estudios primarios, cuyo riesgo de sesgo fue evaluado usando herramientas estandarizadas.
- Evaluación de la certeza de la evidencia: Para graduar la certeza de la evidencia, se siguió la metodología Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE), y se usaron tablas de Summary of Findings (SoF).
- Formulación de las recomendaciones: El GEG revisó la evidencia recolectada para cada una de las preguntas clínicas en reuniones periódicas, en las que formuló las recomendaciones usando la metodología GRADE, otorgándole una fuerza a cada una. Para ello, se tuvo en consideración los beneficios y daños de las opciones, valores y preferencias de los pacientes, aceptabilidad, factibilidad, equidad y uso de recursos. Estos criterios fueron presentados y discutidos, tomando una decisión por consenso o mayoría simple. Asimismo, el GEG emitió puntos de buenas prácticas clínicas (BPC) sin una evaluación formal de la evidencia, y mayormente en base a su experiencia clínica.
- Revisión externa: La presente GPC fue revisada en reuniones con profesionales representantes de otras instituciones, tomadores de decisiones, y expertos externos.
Flujogramas que resumen el contenido de la GPC
Flujograma del Diagnóstico y Tratamiento de la Degeneración Macular Relacionada a la Edad
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1. Diagnóstico
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Recomendación 1:
En personas mayores de 50 años con sospecha de DMRE, recomendamos realizar examen de fondo de ojo con dilatación pupilar (sea con lámpara de hendidura o por oftalmoscopía indirecta) como prueba diagnóstica confirmatoria. (Recomendación fuerte a favor, certeza muy baja de la evidencia)
Recomendación 2:
En personas con sospecha de DMRE exudativa (neovascularización coroidea), recomendamos realizar tomografía de coherencia óptica (OCT) como prueba diagnóstica confirmatoria. (Recomendación fuerte a favor, certeza muy baja de la evidencia)
BPC 1:
En personas mayores de 50 años, la evaluación oftalmológica debe ser parte de la evaluación médica periódica, incluso en asintomáticos.
BPC 2:
En personas mayores de 50 años, se sospechará de DMRE cuando el paciente refiera disminución aguda de la agudeza visual, presencia de escotoma central (mancha oscura en el campo visual central) y/o metamorfopsia (líneas rectas de apariencia ondulante).
BPC 3:
La DMRE puede clasificarse como exudativa (también conocida como húmeda o con neovascularización coroidea) o no exudativa (también conocida como seca o atrófica)
BPC 4:
En personas con DMRE, se sospecha de DMRE exudativa (neovascularización coroidea) cuando el paciente presenta alguno de los siguientes hallazgos en el fondo de ojo: hemorragia subretiniana, desprendimiento del epitelio pigmentario de la retina (EPR), presencia de fluido intraretinal o subretinal, fibrosis subretiniana.
BPC 5:
En personas con DMRE con OCT no concluyente y que presenten pérdida de la agudeza visual o una nueva metamorfopsia no explicada por la evaluación oftalmológica, indicar angiofluoresceinografía retinal (AFG).
2. Intervenciones preventivas
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BPC 1:
En personas con DMRE, indicar abandono del tabaco.
BPC 2:
En personas con DMRE, indicar una dieta balanceada, rica en zeaxantina y luteína, presentes en general en frutas y verduras, pero con una mayor concentración en las espinacas, el brócoli y la yema de huevo. Además, indicar dieta rica en pescado de carne oscura y frutos secos (nueces, almendras), debido a su alto contenido en omega 3.
BPC 3:
En personas con DMRE, con la evidencia actual no se puede emitir una recomendación sobre el uso de suplementos multivitamínicos, minerales y antioxidantes para disminuir la progresión de la enfermedad.
3. Tratamiento de elección
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Recomendación 1:
En personas con DMRE exudativa, recomendamos utilizar antiangiogénicos intravítreos. (Recomendación fuerte a favor, certeza moderada de la evidencia)
Dictamen definitivo de evaluación tecnología Sanitaria
En personas con DMRE exudativa, el bevacizumab intravítreo es el tratamiento de primera línea.
BPC 1:
Iniciar el tratamiento con bevacizumab intravítreo en personas con DMRE exudativa con pérdida de la agudeza visual aguda o subaguda y que no tengan daño estructural permanente de la fóvea (atrofia o cicatriz fibrosa).
BPC 2:
Con respecto al uso de bevacizumab fuera de la etiqueta:
- Realizar el consentimiento informado antes de su aplicación.
- Aplicar 1.25 mg en 0.05 ml por inyección intravítrea.
- Considerar usar el esquema: Tres dosis de carga con intervalo mensual, seguido de la aplicación del fármaco según necesidad (PRN) a criterio del médico tratante.
- Seguir el protocolo de preparación y administración elaborado por IETSI EsSalud.
BPC 3:
En personas con DMRE exudativa con atrofia o cicatriz fibrosa, considerar el tratamiento con bevacizumab intravítreo solo si se espera un beneficio en la función visual general de la persona (si el ojo afectado es el de mejor agudeza visual).
4. Tratamiento adyuvante con terapia fotodinámica
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Recomendación 1:
En personas con DMRE exudativa, recomendamos no utilizar terapia fotodinámica como tratamiento adyuvante, para el manejo de la enfermedad. (Recomendación fuerte en contra, certeza moderada de la evidencia)
5. Tratamiento adyuvante con corticoides intravítreos
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Recomendación 1:
En personas con DMRE exudativa, recomendamos no utilizar corticoides intravítreos como tratamiento adyuvante, para el manejo de la enfermedad. (Recomendación fuerte en contra, certeza muy baja de la evidencia)
6. Seguimiento
Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.
Recomendación 1:
En personas con DMRE no exudativa, recomendamos indicar la realización de automonitoreo para la detección de progresión de síntomas. (Recomendación fuerte a favor, certeza baja de la evidencia)
Recomendación 2:
En personas con DMRE exudativa en tratamiento, recomendamos realizar seguimientos que incluyan la evaluación de la agudeza visual y la OCT. (Recomendación fuerte a favor, certeza baja de la evidencia)
BPC 1:
En personas con DMRE, aconsejar que acuda lo antes posible a su establecimiento de salud para evaluación oftalmológica si presenta alguno de los siguientes signos de alarma en el ojo afectado o contralateral:
- Disminución aguda de la agudeza visual
- Nueva metamorfopsia
- Nuevo escotoma central
BPC 2:
Este automonitoreo debe realizarse al menos una vez al mes con la cartilla de Amsler o mediante la identificación de la distorsión de los bordes rectos de objetos con los que están familiarizados (Amsler ambiental), evaluando cada ojo por separado, con corrección (lentes de contacto o anteojos) en caso corresponda, en un entorno adecuadamente iluminado.
BPC 3:
En personas con DMRE no exudativa que no puedan realizar el automonitoreo de su visión, instruir a los familiares o cuidadores sobre cómo realizar dicho monitoreo de la visión.
BPC 4:
En personas con DMRE no exudativa, el intervalo de seguimiento será entre 6 a 12 meses, dependiendo de los hallazgos clínicos y según criterio del médico tratante.
BPC 5:
En personas con DMRE exudativa, el intervalo de seguimiento dependerá de los hallazgos clínicos y según criterio del médico tratante.
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