GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN CRÓNICA POR EL VIRUS DE HEPATITIS C (2019)

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Ámbito
  • Esta guía debe ser usada en todos los establecimientos del seguro social del Perú (EsSalud), según lo correspondiente a su nivel de atención.
Población y alcance
  • Población: pacientes con hepatitis C.
  • Alcance: diagnóstico y tratamiento de infección crónica por Hepatitis C.
Autores

Expertos clínicos:

  • Dávalos Moscol Milagros Beatriz
  • Cabrera Cabrejos María Cecilia
  • García Delgado César
  • Padilla Machaca Pedro Martin
  • Pereda Vejarano Carlos Yanar
  • Vera Mujica Romina

Metodólogos:

  • Huaringa Marcelo Jorge
  • Montes Alvis José
  • Goicochea Lugo Sergio
  • Becerra Chauca Naysha
  • Nieto Gutiérrez Wendy
  • García Gomero David
  • Chávez Rimache Lesly
  • Failoc Rojas Virgilio
  • Hernández Díaz Adrián Vladimir
  • Piscoya Rivera José Alejandro

Coordinadores:

  • Raúl Timaná Ruiz

Descargar PDF con más información sobre la filiación y rol de los autores.

Metodología

Resumen de la metodología:

  • Conformación del GEG: La Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia, del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) del Seguro Social del Perú (EsSalud), conformó un grupo elaborador de la guía (GEG), que incluyó médicos especialistas y metodólogos.
  • Planteamiento de preguntas clínicas: En concordancia con los objetivos y alcances de esta GPC, se formularon las preguntas clínicas.
  • Búsqueda de la evidencia para cada pregunta: Para cada pregunta clínica, se realizaron búsquedas de revisiones sistemáticas (publicadas como artículos científicos o guías de práctica clínica). De no encontrar revisiones de calidad, se buscaron estudios primarios, cuyo riesgo de sesgo fue evaluado usando herramientas estandarizadas.
  • Evaluación de la certeza de la evidencia: Para graduar la certeza de la evidencia, se siguió la metodología Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE), y se usaron tablas de Summary of Findings (SoF).
  • Formulación de las recomendaciones: El GEG revisó la evidencia recolectada para cada una de las preguntas clínicas en reuniones periódicas, en las que formuló las recomendaciones usando la metodología GRADE, otorgándole una fuerza a cada una. Para ello, se tuvo en consideración los beneficios y daños de las opciones, valores y preferencias de los pacientes, aceptabilidad, factibilidad, equidad y uso de recursos. Estos criterios fueron presentados y discutidos, tomando una decisión por consenso o mayoría simple. Asimismo, el GEG emitió puntos de buenas prácticas clínicas (BPC) sin una evaluación formal de la evidencia, y mayormente en base a su experiencia clínica.
  • Revisión externa: La presente GPC fue revisada en reuniones con profesionales representantes de otras instituciones, tomadores de decisiones, y expertos externos.
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    Flujogramas que resumen el contenido de la GPC

    Flujogramas del tamizaje, diagnóstico, evaluación y manejo de la infección crónica por VHC

    1. Tamizaje

    Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

    Recomendación 1:
    En pacientes con alto riesgo de infección crónica por VHC (pacientes con una historia de exposición o comportamiento de alto riesgo para adquirir la infección por VHC), se recomienda realizar una prueba de tamizaje para identificar a los pacientes que han sido expuestos al VHC. (Recomendación fuerte a favor, certeza moderada de la evidencia)

    BPC 1:
    Los pacientes con una prueba de tamizaje positiva serán referidos a gastroenterólogos, infectologos, nefrólogos y médicos internistas con capacitación en hepatitis C.

    BPC 2:
    Se considerarán pacientes con factores de alto riesgo de infección por VHC a:

    • Los receptores de productos sanguíneos infectados con VHC y los pacientes sometidos a procedimientos invasivos en centros sanitarios cuyas prácticas de control de la infección por VHC no sean las óptimas.
    • Pacientes con enfermedad renal crónica en diálisis
    • Personas infectadas por el VIH o VHB
    • Los niños nacidos de madres infectadas por el VHC
    • Personas cuyas parejas sexuales están infectadas por el VHC
    • Los usuarios de drogas inyectables o por vía nasal
    • Reclusos o exreclusos
    • Personas que hayan tenido tatuajes o perforaciones ornamentales (piercings).
    • Paciente con sospecha de enfermedad hepática crónica

    Personal de salud expuesto a contacto con fluidos de pacientes con HVC

    BPC 3:
    Los pacientes con una prueba de tamizaje positiva serán referidos a gastroenterólogos, infectologos, nefrólogos y médicos internistas con capacitación en hepatitis C.

    BPC 4:
    Los pacientes con una historia de exposición o comportamiento de alto riesgo para adquirir la infección por VHC y cuya prueba de tamizaje fue negativa, deben recibir consejería y tener un nuevo tamizaje anualmente.

      2. Diagnóstico

      Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

      Recomendación 1:
      En pacientes con una prueba de tamizaje de anticuerpos positiva para virus de hepatitis C, se sugiere realizar la prueba cuantitativa de RNA viral para confirmar la infección del VHC y cuantificar la carga viral. (Recomendación condicional a favor, certeza baja de la evidencia)

      BPC 1:
      Los pacientes con una historia de exposición o comportamiento de alto riesgo para adquirir la infección por VHC y cuya prueba confirmatoria fue negativa, deben recibir consejería y tener una prueba confirmatoria anualmente.

      3. Estadiaje

      Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

      Recomendación 1:
      En pacientes con infección crónica por el VHC, recomendamos realizar la evaluación del grado de fibrosis hepática usando el índice APRI o FIB-4 como pruebas de primera elección. (Recomendación fuerte a favor, certeza baja de la evidencia)

      Recomendación 1:

      En pacientes con infección crónica por el VHC en quienes exista duda del resultado del APRI y/o del FIB-4 o existiera alguna condición clínica que altere sus resultados, se sugiere realizar la evaluación del grado de fibrosis

      hepática usando elastografía hepática. (Recomendación condicional a favor, certeza baja de la evidencia)

      4. Tratamiento médico

      Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

      Recomendación 1:

      En pacientes con infección crónica por VHC genotipos 1 al 6, sin cirrosis (F2 a F3) o con cirrosis compensada (F4 y Child-Pugh A), y nunca antes tratados; recomendamos usar  Sofosbuvir/Velpatasvir durante 12 semanas. (Recomendación fuerte a favor, certeza moderada de la evidencia)

      Recomendación 2:

      En pacientes con infección crónica por VHC genotipos 1 al 6, sin cirrosis (F2 a F3) o con cirrosis compensada (F4 y Child-Pugh A), antes tratados; recomendamos usar Sofosbuvir/Velpatasvir por 12 semanas. (Recomendación débil a favor, certeza baja de la evidencia)

      Recomendación 3:

      En pacientes con infección crónica por VHC genotipos 1 o 4, sin cirrosis (F2 a F3) o con cirrosis compensada (F4 y Child-Pugh A), y con enfermedad renal crónica (TFG < 30 ml/min por 1.73m2) o diálisis; recomendamos usar el esquema Grazoprevir/Elbasvir por 12  semanas. (Recomendación fuerte a favor, certeza muy baja de la evidencia)

      Recomendación 4:

      En pacientes con infección crónica por VHC con cirrosis descompensada (Child-Pugh B o C), genotipos 1 al 6; recomendamos usar tratamiento con Velpatasvir/Sofosbuvir por 24 semanas. (Recomendación fuerte a favor, certeza muy baja de la evidencia)

      Recomendación 5:

      En pacientes con infección crónica por VHC con cirrosis descompensada (Child-Pugh B o C), genotipos 1 al 6; sugerimos usar tratamiento con Velpatasvir/Sofosbuvir más ribavirina por 12 semanas. (Recomendación condicional a favor, certeza baja de la evidencia)

      Recomendación 6:

      En pacientes adultos postrasplante hepático con infección crónica por el VHC genotipos 1 al 6 sin cirrosis (F2 a F3) o con cirrosis compensada (F4 y Child-Pugh A); sugerimos administrar sofosbuvir/velpatasvir por 12 semanas o manejo individualizado de cada caso. (Recomendación condicional a favor, certeza muy baja de la evidencia)

      Recomendación 7:

      En pacientes adultos postrasplante renal con infección crónica por el VHC genotipos 1 y 4, sin cirrosis (F2 a F3) o con cirrosis compensada (F4 y Child-Pugh A); sugerimos administrar sofosbuvir/velpatasvir por 12 semanas o manejo individualizado de cada caso. (Recomendación condicional a favor, certeza muy baja de la evidencia)

      Recomendación 8:

      En pacientes adultos con infección crónica por el VHC (F2 a F4) y con coinfección por VIH; se recomienda tratar de la misma manera que los pacientes sin VIH, siguiendo las recomendaciones antes mencionadas según antecedente de tratamiento previo, enfermedad renal crónica y estatus de cirrosis. (Recomendación fuerte a favor, certeza muy baja de la evidencia)

      Recomendación 9:

      En pacientes con coinfección de VHB/VHC, se recomienda usar los esquemas antes mencionados según antecedente de tratamiento previo, enfermedad renal crónica y estatus de cirrosis. (Recomendación fuerte a favor, certeza muy baja de la evidencia)

      BPC 1:
      En pacientes adultos con infección crónica por el VHC, se debe evaluar las comorbilidades y el uso de medicación actual.

      BPC 2:
      En pacientes adultos con infección crónica por el VHC, se debe solicitar los siguientes exámenes auxiliares antes de iniciar el tratamiento.

      • Hemograma completo
      • Perfil hepático completo
      • Perfil de coagulación completo más INR
      • Pruebas de función renal (creatinina sérica para cálculo de la TFG)
      • Dosaje de alfa-fetoproteína
      • Serología para VHB (HBsAg y anti-HBc)
      • Serología para VIH
      • Prueba de embarazo en mujer en edad fértil
      • Ecografía abdominal

      BPC 3:
      Para determinar la TFG se usará la formula CKD-EPI y/o según criterio médico se hará uso de estimación de TFG a través de depuración de creatinina en orina de 24hrs.

      BPC 4:
      En pacientes adultos con infección crónica por el VHC, se debe realizar genotipificación en los pacientes con cirrosis hepática y enfermedad renal crónica severa (TFG < 30 ml/min por 1.73m2) o diálisis, con el fin de optimizar el tratamiento, pero esto no debería retrasar el inicio del mismo.

      BPC 5:
      Los pacientes con manifestaciones extrahepáticas clínicamente significativas, debida a la infección crónica por VHC; serán evaluados y tratados según el grado de fibrosis hepática y función renal. El tratamiento    será    individualizado    y    se priorizará según el estado clínico del paciente.

      BPC 6:
      En pacientes con infección crónica por VHC genotipo 3, con cirrosis compensada (F4 y Child-Pugh A), y nunca antes tratado; se debe realizar el manejo de manera individualizada.

      BPC 7:
      En pacientes con infección crónica por VHC genotipo 3, con cirrosis compensada (F4 y Child A), y antes tratados; se debe realizar el manejo de manera individualizada.

      BPC 8:
      En pacientes adultos con infección crónica por VHC genotipo 1a o 4, con carga viral > 800 000 UI/ml, y con enfermedad renal crónica (TFG < 30 ml/min por 1.73m2) o diálisis; se debe usar el esquema   Grazoprevir/Elbasvir   por   16 semanas.

      BPC 9:
      En pacientes adultos con infección crónica por VHC genotipo 1a o 4 pero con carga viral ≤ 800 000 UI/ml, y con enfermedad renal crónica (TFG < 30 ml/min por 1.73m2) o diálisis; se debe usar el esquema Grazoprevir/Elbasvir por 12 semanas.

      BPC 10:
      En pacientes candidatos a ribavirina, la dosis inicial de ribavirina puede ser 600 mg al día, e ir aumentando según tolerancia.

      BPC 11:
      La dosis de ribavirina debe ser basada en el peso del paciente: en los pacientes con peso <75 kg la dosis debe ser de 1000 mg al día; y si el peso es ≥75 kg la dosis debe ser 1200 mg al día.

      BPC 12:
      En pacientes con cirrosis descompensada o en pacientes con antecedentes de descompensación no se debe indicar tratamientos que contengan un inhibidor de proteasa.

      BPC 13:
      En los pacientes con cirrosis descompensada con indicación de trasplante de hígado y con un puntaje MELD ≥ 18, se debe trasplantar primero y tratar después del trasplante; pero si el tiempo de lista de espera estimado será mayor a 6 meses, se puede tratar antes del transplante.

      BPC 14:
      Estos pacientes deben ser manejados en hospitales nivel III y IV.

      BPC 15:
      En pacientes adultos postrasplante hepático con infección crónica por el VHC, el momento óptimo       de       tratamiento       debe      ser individualizado   según   condición   clínica   y

      BPC 16:
      El tratamiento con sofosbuvir/velpatasvir puede prescribirse con la mayoría de los antirretrovirales. Sin embargo, está contraindicado con los siguientes antirretrovirales: efavirenz, nevirapina, etravirina.

      BPC 17:
      El Tratamiento con Grazoprevir/Elbasvir no debe ser prescrito con cobicistat, efavirenz, etravirina, nevirapina, ni con algún inhibidor de proteasa.

      BPC 18:
      La Ribavirina no debe ser empleado con los siguientes fármacos: didanosina, estavudina, ni zidovudina.

      BPC 19:
      Debido a que la terapia de sofosbuvir/velpatasvir aumenta los niveles de tenofovir. Esto significa que los pacientes con un régimen farmacológico que contenga fumarato de tenofovir disoproxil deben ser monitoreados por los eventos adversos renales.

      BPC 20:
      En todos los pacientes con infección de VHC, se debe realizar pruebas de VHB por riesgo de activación de este último, ante el uso de antivirales de acción directa para VHC.

      BPC 21:
      En pacientes con coinfección de VHB/VHC con cirrosis, administrar terapia dual para VHB en caso tenga ADN de VHB detectable.

      BPC 22:
      En pacientes con coinfección de VHB/VHC sin cirrosis con HBAgs positivo, monitorizar ADN de VHB cada 4 a 8 semanas, y dar tratamiento para VHB en caso de reactivación.

      BPC 23:
      En pacientes con coinfección de VHB/VHC sin cirrosis con anti-VHBc positivo, monitorizar transaminasas cada cuatro semanas y solicitar ADN viral en caso de elevación dos veces del valor normal y antígeno de superficie positivo.

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