GUÍA PRÁCTICA CLÍNICA:
PARA EL MANEJO QUIRÚRGICO DE LA OBESIDAD
EN ADULTOS (2020)

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Ámbito
  • Esta guía debe ser usada en todos los establecimientos del seguro social del Perú (EsSalud), según lo correspondiente a su nivel de atención.
Población y alcance
  • Población: pacientes con obesidad.
  • Alcance: manejo quirúrgico de la obesidad en adultos.
Autores

Expertos clínicos:

  • Campana Olazabal Luis Antonio
  • Campana Román Josephine Priscilla
  • Carbajal Nicho Ramiro Noé
  • Delgado Delgado Ronald Christian
  • Orrego Peche Jorge Eduardo
  • Luna Figueroa Alejandro Abel
  • Jáuregui Macedo Natali

 Metodólogos:

  • Nieto Gutiérrez Wendy
  • Urday Ipanaque Diana
  • Goicochea Lugo Sergio

Coordinadores:

  • Timaná Ruiz, Raúl Alonso

Descargar PDF con más información sobre la filiación y rol de los autores. 

Metodología

Resumen de la metodología:

  • Conformación del GEG: La Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia, del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) del Seguro Social del Perú (EsSalud), conformó un grupo elaborador de la guía (GEG), que incluyó médicos especialistas y metodólogos.
  • Planteamiento de preguntas clínicas: En concordancia con los objetivos y alcances de esta GPC, se formularon las preguntas clínicas.
  • Búsqueda de la evidencia para cada pregunta: Para cada pregunta clínica, se realizaron búsquedas de revisiones sistemáticas (publicadas como artículos científicos o guías de práctica clínica). De no encontrar revisiones de calidad, se buscaron estudios primarios, cuyo riesgo de sesgo fue evaluado usando herramientas estandarizadas.
  • Evaluación de la certeza de la evidencia: Para graduar la certeza de la evidencia, se siguió la metodología Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE), y se usaron tablas de Summary of Findings (SoF).
  • Formulación de las recomendaciones: El GEG revisó la evidencia recolectada para cada una de las preguntas clínicas en reuniones periódicas, en las que formuló las recomendaciones usando la metodología GRADE, otorgándole una fuerza a cada una. Para ello, se tuvo en consideración los beneficios y daños de las opciones, valores y preferencias de los pacientes, aceptabilidad, factibilidad, equidad y uso de recursos. Estos criterios fueron presentados y discutidos, tomando una decisión por consenso o mayoría simple. Asimismo, el GEG emitió puntos de buenas prácticas clínicas (BPC) sin una evaluación formal de la evidencia, y mayormente en base a su experiencia clínica.
  • Revisión externa: La presente GPC fue revisada en reuniones con profesionales representantes de otras instituciones, tomadores de decisiones, y expertos externos.
    Flujogramas que resumen el contenido de la GPC

    Flujograma para identificación de los pacientes con indicación de cirugía bariátrica/metabólica

    Flujograma para la selección del tipo de intervención quirúrgica a realizar en la cirugía bariátrica/metabólica

     

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    1. Personas con IMC ≥ 40 kg/m2

    Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

    Recomendación 1:
    En pacientes con IMC mayor o igual a 40 kg/m2 con fracaso previo en el tratamiento de la reducción del peso, recomendamos considerar la realización de cirugía bariátrica. (Recomendación fuerte a favor, certeza baja de la evidencia)

    BPC 1:
    Se define “fracaso previo en el tratamiento de la reducción del peso” cuando no se ha logrado ni mantenido una pérdida de peso adecuada (≥ 5 % del peso basal) luego de un periodo de 6 meses con el tratamiento indicado, pudiendo extenderse hasta los 12 meses según condición del pacientes y criterio del médico tratante.

    BPC 2:
    Se debe contraindicar cirugía bariátrica en pacientes cuya obesidad mórbida se deba a trastornos endócrinos no compensados.

      BPC 3:
      En aquellos con indicación de cirugía bariátrica/metabólica, se debe realizar una evaluación pre quirúrgica y seguimiento post operatorio por un equipo multidisciplinario conformado por nutricionistas, psiquiatría, médico especialista en enfermedades endocrino-metabólicas (endocrinólogo, cardiólogo, etc.), neumólogo, gastroenterólogo, equipo quirúrgico entrenado en cirugía bariátrica, servicio social, y otro personal de salud afin.

      BPC 4:
      Los pacientes con indicación de cirugía bariátrica/metabólica deben tener la capacidad de entender y cumplir las indicaciones de manejo por el equipo multidisciplinario del tercer nivel, tanto en el periodo pre y post quirúrgico a largo plazo.

      BPC 5:
      Los pacientes con indicación de cirugía bariátrica/metabólica, previo a la cirugía, deben aceptar y firmar el consentimiento informado específico del servicio.

      2. Personas con IMC 35 a 39,9 kg/m2 y diabetes

      Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

      Recomendación 1:
      En pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 con IMC de 35 a 39,9 kg/m2 y con fracaso previo en el tratamiento de la reducción del peso o diabetes no controlada (a pesar del manejo médico óptimo con cambios de estilos de vida y tratamiento farmacológico), recomendamos considerar la realización de cirugía bariátrica/metabólica. (Recomendación fuerte a favor, certeza baja de la evidencia)

      BPC 1:
      En adultos en quienes se realice el cálculo de la TFGe, utilizar métodos enzimáticos para la determinación de creatinina que sean equiparables a la dilución isotópica y espectrometría de masas (Isotope Dilution Mass Spectrometry, IDMS).

      BPC 2:
      Cuando se solicite la evaluación de la función renal como examen auxiliar, el laboratorio debe reportar el valor de la TFGe en mililitros por minuto por 1.73 metros cuadrados (ml/min/1.73 m2) y el valor de la creatinina sérica en las unidades miligramos por decilitro (mg/dl).

      3. Personas con IMC de 35 a 39,9 kg/m2 e hipertensión

      Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

      Recomendación 1:
      En pacientes con IMC de 35 a 39,9 kg/m2 y diagnóstico de hipertensión arterial, con fracaso previo en el tratamiento de la reducción del peso o resistencia al tratamiento farmacológico para el control de la presión arterial, recomendamos considerar la realización de cirugía bariátrica/metabólica. (Recomendación fuerte a favor, baja de la evidencia)

      BPC 1:
      Se define “resistencia al tratamiento farmacológico” como el uso de tres antihipertensivos concomitantes, a dosis óptimas, sin conseguir alcanzar los objetivos terapéuticos en el control de la presión arterial.

      BPC 2:
      Previo a la cirugía, el paciente deberá ser evaluado por un médico especialista en cardiología para el manejo de la hipertensión y la recomendación pre-quirúrgica.

      4. Personas con IMC de 35 a 39,9 kg/m2 y osteoartrosis

      Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

      Recomendación 1:
      En pacientes con IMC de 35 a 39,9 kg/m2 y diagnóstico de osteoartrosis sin indicación de artroplastia, con fracaso previo en el tratamiento de la reducción del peso, sugerimos considerar la realización de cirugía bariátrica/metabólica. (Recomendación condicional a favor, certeza muy baja de la evidencia)

      Recomendación 2:
      En pacientes con IMC de 35 a 39,9 kg/m2 y diagnóstico de osteoartrosis con indicación de artroplastia, con fracaso previo en el tratamiento de la reducción del peso, sugerimos considerar la realización de cirugía bariátrica/metabólica. (Recomendación condicional a favor, certeza muy baja de la evidencia)

      BPC 1:
      En pacientes con IMC de 35 a 39,9 kg/m2 y diagnóstico de osteoartrosis, considerar el grado de severidad de la osteoartrosis, beneficio en comorbilidades concomitantes y preferencias del paciente para la indicación de cirugía bariátrica/metabólica.

      5. Personas con IMC de 35 a 39,9 kg/m2 y apnea obstructiva del sueño

      Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

      BCP 1:
      En pacientes con IMC de 35 a 39,9 kg/m2 y diagnóstico de apnea obstructiva del sueño, con fracaso previo en el tratamiento de la reducción del peso, considerar la realización de cirugía bariátrica/metabólica.

      BCP 2:
      En pacientes con IMC de 35 a 39,9 kg/m2 y diagnóstico de apnea obstructiva del sueño, considerar el grado de severidad de la apnea obstructiva del sueño, beneficio en comorbilidades concomitantes, y preferencias del paciente para la indicación de cirugía bariátrica/metabólica.

      BPC 3:
      En pacientes con IMC de 35 a 39,9 kg/m2 y diagnóstico de apnea obstructiva con indicación de cirugía bariátrica/metabólica realizar evaluación neumológica durante el pre y post operatorio.

      6. Qué tipo de cirugía bariátrica brindar

      Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

      Recomendación 1:
      En pacientes con indicación de cirugía bariátrica/metabólica, sugerimos realizar alguno de los siguientes tipos de cirugía: gastrectomía en manga, bypass gástrico de una anastomosis, bypass gástrico en Y de Roux, o derivación biliopancreática, siendo este último no recomendado como primera línea de tratamiento. (Recomendación condicional a favor, certeza baja de la evidencia)

      BPC 1:
      Para la decisión del tipo de intervención tomar en cuenta el criterio del equipo multidisciplinario, la experticia del cirujano bariatra, los hallazgos endoscópicos, el peso, hábitos alimentarios, estado socioeconómico, el grado de instrucción, el lugar de residencia, y la decisión del paciente.

      BPC 2:
      En pacientes con indicación de cirugía bariátrica, realizar la elección del tipo de cirugía tomando en cuenta el tipo de comorbilidad adyacente.

      BPC 3:
      En pacientes con diabetes mellitus y reflujo gastroesofágico o hernia hiatal considerar la técnica de bypass gástrico como primera técnica de tratamiento, tomando en cuenta el estado del paciente y la decisión del mismo.

      7. Escala Obesity surgery mortality risk score (OS-MRS)

      Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

      BCP 1:
      En pacientes con indicación de cirugía bariátrica/metabólica, utilizar la escala Obesity surgery mortality risk score (OS-MRS) previo a la cirugía para estratificar el riesgo de mortalidad, el cual será informado al paciente.

      BCP 2:
      Utilizar la estratificación de riesgo de mortalidad por la OS-MRS como uno de los criterios a considerar para la elección de la técnica quirúrgica.

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