GUÍA PRÁCTICA CLÍNICA:
PARA EL MANEJO DE NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA
Y NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILADOR (2019)
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Ámbito
- Esta guía debe ser usada en todos los establecimientos del seguro social del Perú (EsSalud), según lo correspondiente a su nivel de atención.
Población y alcance
- Población: pacientes con neumonía intrahospitalaria y neumonía asociada a ventilador.
- Alcance: manejo de neumonía intrahospitalaria y neumonía asociada a ventilador.
Autores
Expertos clínicos:
- Martin Oyanguren Miranda
- Luis Hercilla Vásquez
- Enrique Paz Rojas
- Giancarlo Pérez Lazo
- Martín Ramón Pinedo
- Humberto Vásquez Cubas
Metodólogos:
- Claudia Patricia Matos Miranda
- César Augusto Ugarte Gil
Coordinadores:
- Raúl Alonso Timaná Ruiz
Descargar PDF con más información sobre la filiación y rol de los autores.
Metodología
Resumen de la metodología:
- Conformación del GEG: La Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia, del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) del Seguro Social del Perú (EsSalud), conformó un grupo elaborador de la guía (GEG), que incluyó médicos especialistas y metodólogos.
- Planteamiento de preguntas clínicas: En concordancia con los objetivos y alcances de esta GPC, se formularon las preguntas clínicas.
- Búsqueda de la evidencia para cada pregunta: Para cada pregunta clínica, se realizaron búsquedas de revisiones sistemáticas (publicadas como artículos científicos o guías de práctica clínica). De no encontrar revisiones de calidad, se buscaron estudios primarios, cuyo riesgo de sesgo fue evaluado usando herramientas estandarizadas.
- Evaluación de la certeza de la evidencia: Para graduar la certeza de la evidencia, se siguió la metodología Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE), y se usaron tablas de Summary of Findings (SoF).
- Formulación de las recomendaciones: El GEG revisó la evidencia recolectada para cada una de las preguntas clínicas en reuniones periódicas, en las que formuló las recomendaciones usando la metodología GRADE, otorgándole una fuerza a cada una. Para ello, se tuvo en consideración los beneficios y daños de las opciones, valores y preferencias de los pacientes, aceptabilidad, factibilidad, equidad y uso de recursos. Estos criterios fueron presentados y discutidos, tomando una decisión por consenso o mayoría simple. Asimismo, el GEG emitió puntos de buenas prácticas clínicas (BPC) sin una evaluación formal de la evidencia, y mayormente en base a su experiencia clínica.
- Revisión externa: La presente GPC fue revisada en reuniones con profesionales representantes de otras instituciones, tomadores de decisiones, y expertos externos.
Flujogramas que resumen el contenido de la GPC
Flujograma de diagnóstico y manejo empírico de pacientes con sospecha de NAV
Flujograma de diagnóstico y manejo empírico de pacientes con sospecha de NIH
Flujograma de manejo de NIH/NAV por P aeruginosa
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1. Diagnóstico
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Recomendación 1:
En pacientes con sospecha de NAV, sugerimos la realización de muestreo no invasivo con cultivos semi-cuantitativos como procedimiento diagnóstico. Recomendación condicional a favor, certeza muy baja de la evidencia)
BPC 1:
En situaciones en que la condición del paciente lo amerite, las condiciones del laboratorio sean adecuadas y según la decisión clínica del médico tratante (la cual se justificará debido al objetivo de definir si es colonización o infección), se puede optar por realizar un muestreo invasivo con cultivos cuantitativos.
2. Suspensión de antibióticos
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Recomendación 1:
Para pacientes con sospecha de NAV cuyos resultados de cultivo cuantitativo invasivo estén por debajo del umbral de diagnóstico para NAV (un cepillado protegido bacteriológico [CPB] con <103 unidades formadoras de colonias [UFC]/mL o lavado bronquio alveolar [BAL] con <104 UFC/mL), sugerimos considerar la suspensión de antibióticos. (Recomendación condicional a favor, certeza muy baja de la evidencia)
BPC 1:
Para pacientes con sospecha de NAV cuyos resultados de cultivo cuantitativo invasivo estén por debajo del umbral de diagnóstico para NAV, considerar algunos factores clínicos (como la probabilidad de una fuente alternativa de infección, terapia antimicrobiana previa en el momento del cultivo, sospecha clínica de complicaciones o evidencia de deterioro clínico) para tomar la decisión de continuar o no con los antibióticos.
3. Selección de régimen de antibióticos empíricos
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BPC 1:
Todos los establecimientos con internamiento deben generar y difundir regularmente mapas microbiológicos, idealmente aquellos específicos para su población de cuidados intensivos.
BPC 2:
Los regímenes de tratamiento empírico deberán ser definidos de acuerdo con la distribución local de patógenos asociados con NIH/NAV y sus respectivos perfiles de susceptibilidad antimicrobiana.
BPC 3:
La frecuencia con la que se actualiza la distribución de patógenos y sus susceptibilidades antimicrobianas debe ser determinada por la institución. Las consideraciones deben incluir la tasa de cambio, los recursos y la cantidad de datos disponibles para el análisis.
4. Antibióticos recomendados
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Recomendación 1:
Para pacientes con sospecha de NAV que requieren cobertura empírica para SAMR, recomendamos usar vancomicina como primera opción. (Recomendación fuerte a favor, certeza moderada de la evidencia)
BPC 1:
En pacientes con sospecha de NAV, todos los regímenes de terapia antibiótica empírica deben tener cobertura contra P. aeruginosa, Acinetobacter spp. y otros bacilos gram negativos.
BPC 2:
En pacientes con sospecha de NAV que están siendo tratados de forma empírica se debe prescribir un antibiótico con actividad contra SAMR cuando el paciente cumpla con cualquiera de los siguientes factores:
- Pacientes con algún factor de riesgo para SAMR (reciente hospitalización, cirugía reciente, infección por VIH, uso de drogas inyectables, uso previo de antibióticos o estancia prolongada en el centro hospitalario)
- Pacientes tratados en unidades y servicios donde > 20% de los aislamientos sean de SAMR
BPC 3:
En pacientes con sospecha de NAV que requieren cobertura empírica para SAMR, se puede seleccionar de manera empírica linezolid siempre y cuando el paciente presente falla renal documentada y la institución no cuente con dosaje de niveles plasmáticos de vancomicina para guiar la terapéutica.
BPC 4:
Para los pacientes con NAV que están siendo tratados de forma empírica y tienen factores que aumentan la probabilidad de infección por P. aeruginosa o por bacilos gram negativos como los siguientes:
- Pacientes con al menos un factor de riesgo de multi-resistencia antimicrobiana
- Pacientes en unidades donde > 10% de aislamientos de Gram negativos son resistentes al agente considerado para monoterapia
- Cuando el perfil de susceptibilidad microbiana combinada de la institución lo justifique,
se sugiere prescribir dos antibióticos contra P. aeruginosa (de diferentes mecanismos de acción) por un potencial mayor riesgo de resistencia.
BPC 5:
Si el médico tratante de acuerdo a la estratificación de riesgos realizada o a las recomendaciones establecidas por las políticas de gerenciamiento de antibióticos locales (a partir de perfil de susceptibilidad antimicrobiana combinada) lo considera, puede optar por el manejo con un único antibiótico con actividad contra P. aeruginosa.
BPC 6:
En pacientes con sospecha de NAV, se debería evitar los aminoglucósidos si se dispone de agentes alternativos con actividad Gram negativa adecuada.
BPC 7:
En pacientes con sospecha de NAV, se debería evitar la colistina si existen agentes alternativos con actividad Gram negativa adecuada.
BPC 8:
En pacientes con sospecha de NAV, se debe valorar el uso de colistina ante la sospecha de infección por bacilos gram negativos MDR o XDR.
5. Tratamiento empírico de NIH
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Recomendación 1:
Para pacientes con NIH que requieren cobertura empírica para SAMR, recomendamos usar vancomicina como primera opción. (Recomendación fuerte a favor, certeza baja de la evidencia)
BPC 1:
En pacientes con NIH, todos los regímenes de terapia antibiótica empírica deben tener cobertura contra P. aeruginosa y otros bacilos gram negativos.
BPC 2:
En pacientes con NIH que están siendo tratados de forma empírica se debe prescribir un antibiótico con actividad contra SAMR cuando el paciente cumpla con cualquiera de los siguientes factores:
- Uso de antibióticos intravenosos dentro de los 90 días previos
- Tratados en unidades y servicios donde > 20% de los aislamientos sean de SAMR
- Se encuentre en alto riesgo de mortalidad
BPC 3:
En pacientes con NIH, se puede seleccionar de manera empírica linezolid siempre y cuando el paciente presente falla renal documentada y la institución no cuente con dosaje de niveles plasmáticos de vancomicina para guiar la terapéutica.
BPC 4:
Para los pacientes con NIH que están siendo tratados de forma empírica y tienen factores que aumentan la probabilidad de infección por P. aeruginosa o por Gram negativos, es decir, haber usado antibióticos por vía endovenosa dentro de los 90 días previos o tener una enfermedad pulmonar estructural que aumenta el riesgo de infección Gram negativa como bronquiectasia o fibrosis quística) o un alto riesgo de mortalidad (como necesidad de apoyo ventilatorio o shock séptico), se sugiere prescribir antibióticos de dos mecanismos de acción diferentes con actividad contra P. aeruginosa siempre y cuando el perfil de susceptibilidad combinada de la institución lo justifique.
BPC 5:
Si el médico tratante de acuerdo a la estratificación de riesgos realizada o a las recomendaciones establecidas por las políticas de gerenciamiento de antibióticos locales (a partir de perfil de susceptibilidad antimicrobiana combinada) lo considera, puede optar por el manejo con un único antibiótico con actividad contra P. aeruginosa.
BPC 6:
En pacientes con NIH que están siendo tratados empíricamente, no se debe utilizar un aminoglucósido como único agente contra pseudomonas.
BPC 7:
En pacientes con NIH, se debe valorar el uso de colistina ante la sospecha de infección por bacilos gram negativos MDR o XDR.
6. Monoterapia versus terapia combinada
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BPC 1:
Para los pacientes con NIH/NAV causados por P. aeruginosa, debe elegirse un antibiótico para el tratamiento definitivo (no empírico) en base de los resultados de la prueba de susceptibilidad antimicrobiana.
BPC 2:
Para los pacientes con NIH/NAV debido a P. aeruginosa no se debe utilizar la monoterapia con Aminoglucósidos.
BPC 3:
Las pruebas rutinarias de susceptibilidad antimicrobiana deben incluir la evaluación de la sensibilidad de P. aeruginosa a polimixinas (colistina o polimixina B) en entornos con alta prevalencia de microorganismos con resistencia extensiva.
7. Duración óptima de la terapia con antibióticos
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Recomendación 1:
Para los pacientes con NIH/NAV, recomendamos que la terapia antibiótica con el antibiótico apropiado dure 7 días. (Recomendación fuerte a favor, certeza baja de la evidencia)
BPC 1:
Se deben considerar situaciones para decidir la prolongación de la terapia, incluyendo: inmunodeficiencia, fibrosis quística, empiema, absceso pulmonar, cavitación o neumonía necrotizante, y mala respuesta clínica a la terapia.
BPC 2:
La duración de la terapia antibiótica también se definirá en función del germen, especialmente si son gérmenes Gram Negativos no fermentadores, en cuyo caso se evaluará aumentar la duración de la terapia antibiótica.
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