GUÍA PRÁCTICA CLÍNICA:
PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE
NEFRITIS LÚPICA (2021)

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Ámbito
  • Esta guía debe ser usada en todos los establecimientos del seguro social del Perú (EsSalud), según lo correspondiente a su nivel de atención.
Población y alcance
  • Población: pacientes con nefritis lúpica.
  • Alcance: tratamiento farmacológico de nefritis lúpica.
Autores

Expertos clínicos:

  • Ugarte Gil, Manuel Francisco
    • Reumatólogo.
    • Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, red asistencial Almenara, Lima, EsSalud.
  • Gutierrez Vargas, Mirella
    • Reumatóloga.
    • Hospital Suarez Angamos III, red asistencial Rebagliati, Lima, EsSalud.
  • Lumbe Diaz, Vidia Luz
    • Reumatóloga.
    • Hospital Adolfo Guevara Velasco, red asistencial Cusco, Cusco, EsSalud.
  • Guevara Rodríguez, Luis Ángel
    • Reumatólogo.
    • Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo, red asistencial Lambayeque, Chiclayo, EsSalud.
  • Perez Medina, Wilkerson
    • Reumatólogo.
    • Hospital Suarez Angamos III, red asistencial Rebagliati, Lima, EsSalud.
  • Huamanyauri Saavedra, Paolo Cesar
    • Reumatólogo.
    • Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren, red asistencial Sabogal, Callao, EsSalud.
  • Rodríguez Mori, Juan Enrique
    • Nefrólogo.
    • Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren, red asistencial Sabogal, Callao, EsSalud.
  • Hostia Cardeña, Álvaro Nicanor
    • Nefrólogo.
    • Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, red asistencial Almenara, Lima, EsSalud.
  • Gómez Lujan, Martín
    • Nefrólogo.
    • Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, red asistencial Rebagliati, Lima, EsSalud.
  • Sottec Roque, Valentín
    • Nefrólogo.
    • Hospital Adolfo Guevara Velasco, red asistencial Cusco, Cusco, EsSalud.
  • Flores Vilva, Miguel
    • Nefrólogo.
    • Hospital Nacional Carlos Alberto Seguin Escobedo, red asistencial Arequipa, Arequipa, EsSalud.
  • De la Jara Cordero, Jesús Rolando
    • Internista.
    • Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, red asistencial Rebagliati, Lima, EsSalud.
  • Ugaz Zegarra, Milko Cesar
    • Internista.
    • Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo, red asistencial Lambayeque, Chiclayo, EsSalud.
  • Vargas Marquez, Sandra
    • Internista.
    • Hospital Adolfo Guevara Velasco, red asistencial Cusco, Cusco, EsSalud. 

Metodólogos:

  • Goicochea Lugo, Sergio André
    • Metodólogo.
    • Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación – IETSI, EsSalud.
  • Delgado Flores, Carolina
    • Metodóloga.
    • Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación – IETSI, EsSalud.
  • García Gomero, David
    • Metodólogo.
    • Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación – IETSI, EsSalud.
  • Dolores Maldonado, Gandy
    • Metodóloga.
    • Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación – IETSI, EsSalud.
  • Romero Robles, Milton Antonio
    • Metodólogo.
    • Universidad Nacional del Santa, Escuela de Medicina. Nuevo Chimbote, Ancash, Perú.
  • Ortiz Benique, Zhamanda Noelia
    • Metodóloga.
    • Universidad Nacional de San Agustín de Arequipa, Facultad de Medicina. Arequipa, Perú.

Coordinadores:

  • Salvador Salvador, Stefany
    • Coordinadora.
    • Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación – IETSI, EsSalud.
  • Carrera Acosta, Lourdes del Rocío
    • Coordinadora.
    • Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación – IETSI, EsSalud.

Descargar PDF con más información sobre la filiación y rol de los autores.

Metodología

Resumen de la metodología:

  • Conformación del GEG: La Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia, del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) del Seguro Social del Perú (EsSalud), conformó un grupo elaborador de la guía (GEG), que incluyó médicos especialistas y metodólogos.
  • Planteamiento de preguntas clínicas: En concordancia con los objetivos y alcances de esta GPC, se formularon las preguntas clínicas.
  • Búsqueda de la evidencia para cada pregunta: Para cada pregunta clínica, se realizaron búsquedas de revisiones sistemáticas (publicadas como artículos científicos o guías de práctica clínica). De no encontrar revisiones de calidad, se buscaron estudios primarios, cuyo riesgo de sesgo fue evaluado usando herramientas estandarizadas.
  • Evaluación de la certeza de la evidencia: Para graduar la certeza de la evidencia, se siguió la metodología Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE), y se usaron tablas de Summary of Findings (SoF).
  • Formulación de las recomendaciones: El GEG revisó la evidencia recolectada para cada una de las preguntas clínicas en reuniones periódicas, en las que formuló las recomendaciones usando la metodología GRADE, otorgándole una fuerza a cada una. Para ello, se tuvo en consideración los beneficios y daños de las opciones, valores y preferencias de los pacientes, aceptabilidad, factibilidad, equidad y uso de recursos. Estos criterios fueron presentados y discutidos, tomando una decisión por consenso o mayoría simple. Asimismo, el GEG emitió puntos de buenas prácticas clínicas (BPC) sin una evaluación formal de la evidencia, y mayormente en base a su experiencia clínica.
  • Revisión externa: La presente GPC fue revisada en reuniones con profesionales representantes de otras instituciones, tomadores de decisiones, y expertos externos.
    Flujogramas que resumen el contenido de la GPC

     

    Flujograma para el tratamiento farmacológico inicial de adultos con nefritis lúpica clases I a II.

    Flujograma para el tratamiento farmacológico inicial de adultos con nefritis lúpica clases III a V.

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    1. Inducción brindando glucocorticoides

    Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

    Recomendación 1:
    En adultos con NL clase III a V no refractarios, sugerimos considerar iniciar la fase de inducción brindando GC orales a dosis medias en lugar dosis altas en combinación con algún inmunosupresor. (Recomendación condicional a favor de la intervención, certeza muy baja de la evidencia)

    BPC 1:
    Considerar las siguientes dosis de inicio de GC orales:

    • Dosis medias: prednisona a 0.3-0.5 mg/kg/día o equivalentes.
    • Dosis altas: prednisona a 1 mg/kg/día o equivalentes.

    Luego, disminuirla progresivamente hasta ≤ 5 mg/día o equivalentes, excepto cuando otras manifestaciones lúpicas requieran administrar dosis mayores.

    BPC 2:
    En adultos con NL clase I a II no refractarios en fase de inducción:

    • Cuando se presente proteinuria en rango nefrótico (> 3 g/día), considere brindar GC orales a dosis medias más inmunosupresores durante seis meses. Cuando no se presente proteinuria en rango nefrótico, la decisión sobre brindar estas terapias debe ser individualizada y tomando en cuenta la presencia de otras manifestaciones lúpicas.
    • Considere brindar pulsos de GC endovenosos teniendo en cuenta otras manifestaciones de la enfermedad.

    BPC 3:
    En adultos con NL clase III a V no refractarios en fase de inducción, primero brindar pulsos de GC endovenosos (metilprednisolona a 0.25-0.50 g/día o equivalentes durante uno a tres días) y luego brindar GC orales en combinación con algún inmunosupresor para disminuir las dosis acumuladas de GC.

      BPC 4:
      En adultos con NL clase I a V se podría considerar el uso de GC orales a dosis altas en casos especiales: en los que la gravedad de la enfermedad y/o la presencia de otras manifestaciones lúpicas hagan revalorar la decisión.

      2. Terapia inicial de la fase de inducción: MMF vs CYC

      Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

      Recomendación 1:
      En adultos con NL clase III a IV no refractarios, sugerimos brindar -en combinación con glucocorticoides- MMF en lugar de CYC endovenosa, como terapia inicial de la fase de inducción. (Recomendación condicional a favor de la intervención, certeza baja de la evidencia)

      Recomendación 2:
      En adultos con NL clase V no refractarios, sugerimos brindar -en combinación con glucocorticoides- MMF en lugar de CYC endovenosa, como terapia inicial de la fase de inducción. (Recomendación condicional a favor de la intervención, certeza muy baja de la evidencia)

      BPC 1:
      Considerar la siguiente dosis de MMF: 2-3 g/día por vía oral durante seis meses.

      BPC 2:
      En adultos con NL clase III a V se podría considerar optar por el uso de CYC endovenosa como terapia inicial en casos especiales: cuando no se contemple el embarazo y/o cuando las comorbilidades, presencia de otras manifestaciones lúpicas o contraindicaciones a otros fármacos para inducción hagan revalorar esta decisión.

      3. Dosis de ciclofosfamida

      Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

      Recomendación 1:
      En adultos con NL clase III a IV no refractarios, en quienes se decida iniciar la fase de inducción con CYC endovenosa en combinación con glucocorticoides, sugerimos brindar dosis bajas en lugar de dosis altas. (Recomendación condicional a favor de la intervención, certeza baja de la evidencia)

      Recomendación 2:
      En adultos con NL clase V no refractarios, en quienes se decida iniciar la fase de inducción con CYC endovenosa en combinación con glucocorticoides, sugerimos brindar CYC a dosis bajas o dosis altas. (Recomendación condicional a favor de ambas opciones, certeza muy baja de la evidencia)

      BPC 1:
      Considerar las siguientes dosis de CYC endovenosa:

      • Dosis bajas: 0.5 g cada 15 días por vía endovenosa hasta completar seis dosis.
      • Dosis altas: 0.5-1 g/m2/mes por vía endovenosa durante seis meses.

      BPC 2:
      En adultos con NL clase III a V se podría considerar el uso de CYC endovenosa a dosis altas en casos especiales: en los que la gravedad de la enfermedad y/o presencia de otras manifestaciones lúpicas hagan revalorar esta decisión.

      BPC 3:
      Cuando se brinde CYC endovenosa, ajustar la dosis en curso en caso se presente deterioro de la función renal y/o daño hepático severo.

      4. Terapia inicial de la fase de inducción: TAC vs MMF o CYC

      Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

      Recomendación 1:
      En adultos con NL clase III a IV no refractarios, sugerimos brindar -en combinación con glucocorticoides- MMF en lugar de TAC, como terapia inicial de la fase de inducción. (Recomendación condicional a favor del control, certeza muy baja de la evidencia)

      Recomendación 2:
      En adultos con NL clase III a IV no refractarios, sugerimos brindar -en combinación con glucocorticoides- TAC o CYC endovenosa, como terapia inicial de la fase de inducción. (Recomendación condicional a favor de ambas opciones, certeza muy baja de la evidencia)

      Recomendación 3:
      En adultos con NL clase V no refractarios, sugerimos brindar -en combinación con glucocorticoides- MMF en lugar de TAC, como terapia inicial de la fase de inducción. (Recomendación condicional a favor del control, certeza muy baja de la evidencia)

      BPC 1:
      En adultos con NL clase III a IV, para elegir iniciar con TAC o CYC endovenosa considerar: contraindicaciones para el uso de alguno de estos fármacos, deseo de embarazo (preferir TAC), presencia de deterioro de la función renal (preferir CYC endovenosa), y otras manifestaciones lúpicas que orienten la decisión.

      BPC 2:
      Considerar lo siguiente respecto a la dosis de TAC:

      • TAC: 0.05-0.15 mg/kg/día vía oral divido en dos dosis durante seis meses.
      • Si es posible, dosar los niveles séricos de TAC para alcanzar una concentración de 6-10 ng/mL en el primer y segundo mes, y de 4-8 ng/mL en los meses restantes.

      BPC 3:
      En adultos con NL clase III a V se podría considerar el uso de TAC en lugar de MMF en casos especiales: cuando MMF este contraindicado, cuando el riesgo de herpes zoster implique consecuencias importantes para el paciente o para la continuidad del tratamiento, y/o cuando presencia de otras manifestaciones lúpicas hagan revalorar esta decisión.

      5. Terapia inicial de la fase de inducción: TAC más MMF vs CYC

      Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

      Recomendación 1:
      En adultos con NL clase III a IV no refractarios, sugerimos brindar -en combinación con glucocorticoides- TAC más MMF [terapia multitarget] en lugar de CYC endovenosa, como terapia inicial de la fase de inducción. (Recomendación condicional a favor de la intervención, certeza baja de la evidencia)

      Recomendación 2:
      En adultos con NL clase V no refractarios, sugerimos brindar -en combinación con glucocorticoides- TAC más MMF [terapia multitarget] en lugar de CYC endovenosa, como terapia inicial de la fase de inducción. (Recomendación condicional a favor de la intervención, certeza baja de la evidencia)

      BPC 1:
      Considerar las siguientes dosis de la terapia multitarget:

      • TAC: 2-4 mg/día vía oral durante seis meses.
      • MMF: 0.5-1 g/día vía oral durante seis meses.

      BPC 2:
      En adultos con NL clase III a V se podría considerar el uso de CYC endovenosa en casos especiales: cuando TAC o MMF estén contraindicados, ante deterioro de la función renal, y/o presencia de otras manifestaciones lúpicas que hagan revalorar esta decisión.

      6. Terapia inicial de la fase de mantenimiento

      Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

      Recomendación 1:
      En adultos con NL clase I a V no refractarios, sugerimos brindar -en combinación con glucocorticoides- MMF en lugar de AZA, como terapia inicial de la fase de mantenimiento. (Recomendación condicional a favor de la intervención, certeza muy baja de la evidencia)

      BPC 1:
      Considerar las siguientes dosis:

      • MMF: 1-2 g/día por vía oral durante tres a cinco años.
      • AZA: 1.5-2 mg/kg/día por vía oral durante tres a cinco años.

      BPC 2:
      En adultos con NL clase I a V se podría considerar el uso de AZA en casos especiales: cuando se contemple el embarazo y/o el MMF esté contraindicado.

      BPC 3:
      Durante la fase de mantenimiento continuar disminuyendo gradualmente la dosis de glucocorticoides (GC) a la mínima posible (prednisona ≤ 5 mg/día o equivalentes), excepto cuando otras manifestaciones lúpicas requieran administrar dosis mayores. Podría considerarse la descontinuación de los GC cuando la respuesta renal completa se mantenga por 12 meses o más pero esta decisión debe ser individualizada teniendo en cuenta la actividad de la enfermedad, y presencia de comorbilidades.

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