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Ámbito
- Esta guía debe ser usada en todos los establecimientos del seguro social del Perú (EsSalud), según lo correspondiente a su nivel de atención.
Población y alcance
- Población: adultos con sospecha o certeza de sepsis.
- Alcance: reconocimiento y manejo inicial de pacientes con sepsis.
Autores
Expertos clínicos:
- Ricardo Carpio Guzmán
- Enrique Luis Paz Rojas
- Manuel Esteban Apolaya Rosell
- Manuel Ruperto Benavente Apaza
- Martín Wilfredo Chincha Liro
- Shalim Juan Rodriguez Giraldo
- Eduardo Alexis Ruiz Garate
- Sandra Solis Torres
Metodólogos:
- Jorge Huaringa Marcelo
- Kevin Pacheco Barrios
- Alvaro Renzo Taype Rondán
Coordinador:
- Raúl Alonso Timaná Ruiz
Metodología
Resumen de la metodología:
- Conformación del GEG: La Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia, del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) del Seguro Social del Perú (EsSalud), conformó un grupo elaborador de la guía (GEG), que incluyó médicos especialistas y metodólogos.
- Planteamiento de preguntas clínicas: En concordancia con los objetivos y alcances de esta GPC, se formularon las preguntas clínicas.
- Búsqueda de la evidencia para cada pregunta: Para cada pregunta clínica, se realizaron búsquedas de revisiones sistemáticas (publicadas como artículos científicos o guías de práctica clínica). De no encontrar revisiones de calidad, se buscaron estudios primarios, cuyo riesgo de sesgo fue evaluado usando herramientas estandarizadas.
- Evaluación de la certeza de la evidencia: Para graduar la certeza de la evidencia, se siguió la metodología Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE), y se usaron tablas de Summary of Findings (SoF).
- Formulación de las recomendaciones: El GEG revisó la evidencia recolectada para cada una de las preguntas clínicas en reuniones periódicas, en las que formuló las recomendaciones usando la metodología GRADE, otorgándole una fuerza a cada una. Para ello, se tuvo en consideración los beneficios y daños de las opciones, valores y preferencias de los pacientes, aceptabilidad, factibilidad, equidad y uso de recursos. Estos criterios fueron presentados y discutidos, tomando una decisión por consenso o mayoría simple. Asimismo, el GEG emitió puntos de buenas prácticas clínicas (BPC) sin una evaluación formal de la evidencia, y mayormente en base a su experiencia clínica.
- Revisión externa: La presente GPC fue revisada en reuniones con profesionales representantes de otras instituciones, tomadores de decisiones, y expertos externos.
Flujogramas que resumen el contenido de la GPC
Flujograma del reconocimiento y manejo inicial de sepsis
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1. Evaluación inicial
Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.
Recomendación 1:
Durante la evaluación inicial de los pacientes con sospecha de infección, sugerimos usar el índice qSOFA (con punto de corte ≥ 2 puntos) para identificar a los pacientes con mayor riesgo de muerte y peor pronóstico. (Recomendación débil a favor, certeza muy baja de la evidencia)
Recomendación 2:
En aquellos pacientes con sospecha de infección que obtengan un índice de qSOFA < 2 puntos, sugerimos utilizar el índice SIRS (con punto de corte ≥ 2 puntos) para identificar a los pacientes con mayor riesgo de muerte y peor pronóstico (Recomendación débil a favor, certeza muy baja de la evidencia)
BPC 1:
En pacientes con sospecha de infección y puntaje qSOFA ≥ 2 o SIRS ≥ 2, establecer la sospecha de sepsis e iniciar manejo protocolizado de sepsis.
BPC 2:
En pacientes con puntajes < 2 en qSOFA y < 2 en SIRS, en los que el médico tratante aún mantenga una sospecha clínica de sepsis, evaluar factores de riesgo para sepsis. Si el paciente presenta uno o más factores de riesgo para sepsis, establecer la sospecha de sepsis e iniciar manejo protocolizado de sepsis.
BPC 3:
En pacientes con sospecha o certeza de infección que tengan puntajes < 2 en qSOFA y < 2 en SIRS, en los que el médico tratante no mantenga una sospecha clínica de sepsis, re-evaluar para sepsis cuando esté clínicamente indicado.
BPC 4:
Tener en cuenta que los pacientes con sepsis pueden presentar manifestaciones clínicas inespecíficas y pueden no tener un foco infeccioso aparente.
BPC 5:
En pacientes con sospecha de sepsis, solicitar los siguientes exámenes según disponibilidad:
- Gases arteriales y electrolitos
- Glucosa
- Lactato
- Hemocultivos y cultivos de otros focos según indicación clínica
- Hemograma completo
- Urea y creatinina
- Tiempo de Protrombina (TP), Tiempo de Tromboplastina Parcial activada (TTPa)
- Bilirrubina total y fraccionada
- Examen completo de orina
- Radiografía de tórax
BPC 6:
En pacientes con sospecha de infección, que presenten un puntaje ≥ 2 en el índice SOFA o un aumento de ≥ 2 puntos de su puntaje basal en el índice SOFA, se establecerá el diagnóstico de sepsis.
2. Terapia antibiótica empírica
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Recomendación 1:
En pacientes con sospecha o certeza de sepsis, recomendamos iniciar la terapia antibiótica endovenosa antes de la primera hora de establecida la sospecha. (Recomendación fuerte a favor, certeza moderada de la evidencia)
BPC 1:
Deberá realizarse al menos dos hemocultivos y cultivos de otros focos infecciosos probables. Sin embargo, esto no debe retrasar el inicio de la terapia antibiótica.
BPC 2:
La terapia antibiótica empírica administrada deberá cubrir a los agentes microbianos más probables causantes de la sepsis; esto en función al foco probable de infección, probabilidad de resistencia bacteriana y el criterio clínico.
3. Fluido para resucitación inicial
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Recomendación 1:
En pacientes con sospecha o certeza de sepsis o shock séptico, recomendamos usar solución salina normal para la resucitación inicial y la reposición del volumen intravascular. (Recomendación fuerte a favor, certeza muy baja de la evidencia)
BPC 1:
En la resucitación inicial de los pacientes con sospecha de sepsis, realizar un reto de fluidos con solución salina normal de manera inmediata, a una dosis máxima de 30 ml/kg, dentro de las primeras 3 horas de iniciado el manejo. Para dicha resucitación, se tomará en cuenta las condiciones clínicas pre-existentes en el paciente.
BPC 2:
Luego de la resucitación inicial, el requerimiento de fluidos adicional deberá ser guiado en función a: funciones vitales, diuresis, saturación de oxígeno, examen clínico, medio interno y monitoreo hemodinámico no invasivo e invasivo; según disponibilidad y criterio clínico.
4. Lactato sérico
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Recomendación 1:
En pacientes con sospecha o certeza de sepsis, sugerimos dosar el lactato sérico. (Recomendación débil a favor, certeza muy baja de la evidencia)
BPC 1:
Los pacientes con sepsis y con lactato ≥ 2mmol/L tienen mayor riesgo de muerte, por lo cual se debe considerar su transferencia a un área de monitoreo clínico constante.
BPC 2:
Los pacientes con sepsis que requieren vasopresor para mantener PAM ≥ 65mmHg y tengan un lactato sérico ≥ 2mmol/L serán catalogados como shock séptico.
5. Vasopresor
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Recomendación 1:
En pacientes con sospecha o certeza de sepsis en quienes esté indicado el uso de vasopresores, recomendamos usar noradrenalina como vasopresor de primera elección. (Recomendación fuerte a favor, certeza moderada de la evidencia)
BCP 1:
En pacientes con sospecha o certeza de sepsis, que a pesar de una adecuada fluidoterapia persistan con presión arterial media < 65mmHg, recomendamos iniciar tratamiento con vasopresor.
BCP 2:
Considerar la transferencia de los pacientes en los que se inicie vasopresores a un área de monitoreo clínico constante.
BPC 3:
La noradrenalina deberá ser administrada idealmente por vía endovenosa central.
BPC 4:
La dosis recomendada de noradrenalina en sepsis debe ser entre 0,01 y 3,3 µg/kg/min, y debe ser titulada según la presión arterial media objetivo.
BPC 5:
En los pacientes que persistan con presión arterial media < 65mmHg a pesar de una adecuada fluidoterapia y tratamiento con vasopresor, se deberá descartar otra causa o condición clínica que perpetúe la hipotensión.
6. Presión arterial media objetivo
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Recomendación 1:
En adultos con ERC en estadio 1 al 3 y dislipidemia, sugerimos no brindar estatinas solo para prevenir la progresión de la ERC.(Recomendación débil a favor, certeza muy baja de la evidencia)
BPC 1:
En pacientes con sospecha o certeza de sepsis que usen tratamiento vasopresor, evitar mantener una presión arterial media ≥ 80 mmHg.
BPC 2:
Considerar que ciertos subgrupos, como los hipertensos crónicos, podrían beneficiarse de mantener una presión arterial media objetivo más alta (≥ 80 mmHg).
BPC 3:
En los pacientes con sospecha o certeza de sepsis en los que se usen vasopresores, realizar monitoreo constante de la presión arterial media.
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