MANEJO DE PACIENTES CON CARCINOMA HEPATOCELULAR [2024]

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Ámbito
  • El ámbito asistencial incluye los servicios o unidades de atención donde se atiendan pacientes adultos con carcinoma hepatocelular y cirrosis hepática, en lo que corresponda a cada nivel de EsSalud.
Población y alcance

•Pacientes de 18 años a más con CHC y cirrosis hepática.

Autores

Grupo elaborador

Expertos clínicos:

  • Javier Omar Díaz Ferrer
    Médico especialista en gastroenterología, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud, Lima, Perú
  • Edgar Fermín Yan Quiroz
    Médico especialista en cirugía oncológica, Hospital de Alta Complejidad “Virgen de la Puerta”, EsSalud, La Libertad, Perú
  • Carol Marianella Gonzales Gonzales
    Médico especialista en oncología médica, Hospital IV Victor Lazarte Echegaray, EsSalud, La Libertad, Perú
  • Carlos Alejandro Arroyo Basto
    Médico especialista en cirugía general, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud, Lima, Perú
  • Tayana Bedregal Mendoza
    Médica especialista en cirugía pediátrica, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud, Lima, Perú
  • Cecilia Marina Yerén Paredes
    Médica especialista en cirugía general y en cirugía hepatopancreatobiliar y trasplante, Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, EsSalud, Lima, Perú
  • Sheyla Carolina Alfaro Ita
    Médica especialista en radiología, Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, EsSalud, Lima, Perú
  • José Antonio Velásquez Barbachán
    Médico especialista en radiología intervencionista, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud, Lima

Metodólogos:

  • Carolina Jaqueline Delgado Flores
    Metodóloga, IETSI, EsSalud, Lima, Perú
  • Daniel Aarón Fernández Guzmán
    Metodólogo, IETSI, EsSalud, Lima, Perú

Coordinadoras del grupo elaborador:

  • Joan Caballero Luna
    IETSI, EsSalud, Lima, Perú
  • Fabiola Mercedes Huaroto Ramírez
    IETSI, EsSalud, Lima, Perú
Metodología

El procedimiento seguido para la elaboración de la presente GPC está detallado en su versión “in extenso”, la cual puede descargarse de la página web del IETSI de EsSalud (http://www.essalud.gob.pe/ietsi/guias_pract_clini.html).

En resumen, se aplicó la siguiente metodología:

Conformación del grupo elaborador de la guía (GEG):

Se conformó un GEG, que incluyó metodólogos, médicos gastroenterólogos, oncólogos médicos, cirujanos oncólogos, cirujanos generales, y radiólogos intervencionistas.

Formulación de preguntas:

En concordancia con los objetivos y alcances de esta GPC, el GEG formuló 8 preguntas clínicas (Tabla 2), cada una de las cuales pudo tener una o más preguntas PICO (Population, Intervention, Comparator, Outcome). A su vez, cada pregunta PICO pudo tener uno o más desenlaces (o outcomes) de interés.

Búsqueda y selección de la evidencia:

Para cada pregunta PICO, durante mayo del 2024, se buscaron revisiones sistemáticas (RS) publicadas como artículos científicos (mediante búsquedas sistemáticas en PubMed y Central) o realizadas como parte de una GPC previa (mediante una búsqueda sistemática de GPC). Cuando se encontraron RS de calidad aceptable según el instrumento A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews-II (AMSTAR II) modificado por EsSalud (8), se escogió una para cada desenlace de interés, la cual fue actualizada cuando el GEG lo consideró necesario. Cuando no se encontró ninguna RS de calidad aceptable, se realizó una búsqueda de novo de estudios primarios.

Evaluación de la certeza de la evidencia y cálculo de efectos absolutos:

Para cada desenlace de cada pregunta PICO, se evaluó la certeza de la evidencia siguiendo la metodología de Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) (9).

Asimismo, se calcularon los efectos absolutos para cada desenlace (diferencias de riesgos para desenlaces dicotómicos, o diferencias de medias para desenlaces numéricos). Para el cálculo de las diferencias de riesgos, se consideró que la incidencia del desenlace en el grupo control fue la reportada por el cuerpo de la evidencia, salvo se mencione lo contrario para alguna pregunta.

Formulación de las recomendaciones:

El GEG revisó la evidencia seleccionada para cada pregunta clínica en reuniones periódicas, usando los marcos Evidence to Decision (EtD) de la metodología GRADE (10, 11). Para ello, tuvo en consideración: 1) Beneficios y daños de las opciones, 2) Valores y preferencias de los pacientes, 3) Aceptabilidad por parte de los profesionales de salud y pacientes, 4) Equidad, 5) Factibilidad de las opciones en EsSalud, y 6) Uso de recursos. Luego de discutir estos criterios para cada pregunta, el GEG, por consenso o por mayoría simple, formuló cada recomendación, asignándole una fuerza (fuerte o condicional) y una certeza de la evidencia (alta, moderada, baja, o muy baja).

Formulación de buenas prácticas clínicas:

El GEG formuló buenas prácticas clínicas (BPC), usualmente en base a su experiencia clínica o a adopciones de otras guías o protocolos (Tabla 2).

Revisión por expertos externos:

La presente GPC fue revisada en reuniones con especialistas representantes de otras instituciones, y tomadores de decisiones de EsSalud. Asimismo, su versión extensa fue enviada por vía electrónica a un experto externo para su revisión (mencionados en la sección de agradecimientos). Cuando fue pertinente, el GEG tuvo en cuenta los resultados de estas revisiones para modificar las recomendaciones finales.

Actualización de la GPC:

La presente GPC tiene una vigencia de cinco años. Al acercarse al fin de este período, se procederá a realizar una RS de la literatura para su actualización, luego de la cual se decidirá si se actualiza la presente GPC o se procede a realizar una nueva versión.

Flujogramas que resumen el contenido de la GPC

 

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1. Resección quirúrgica o trasplante en CHC BCLC 0-A

Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

Recomendación 1:
En adultos con CHC estadios tempranos (BCLC 0-A), se sugiere considerar tanto la resección quirúrgica como el trasplante hepático como opciones de tratamiento.
(Recomendación condicional a favor de ambas intervenciones, certeza muy baja de la evidencia)

BPC 1:
El panel reconoce la escasez de donantes en el Perú y la factibilidad de la resección quirúrgica como una alternativa aceptable y menos costosa.

2. Trasplante o RFA en CHC BCLC 0-A

Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

Recomendación 1:
En adultos con CHC estadios tempranos (BCLC 0-A), se sugiere considerar tanto el trasplante hepático como la ablación por radiofrecuencia (RFA) como opciones de tratamiento según las características clínicas del paciente.
(Recomendación condicional a favor de ambas intervenciones, certeza muy baja de la evidencia)

BPC 1:
La RFA es una opción menos costosa y aceptable por pacientes y especialistas, aunque presenta menor sobrevida comparada con el trasplante hepático.

3. RFA o resección quirúrgica en CHC BCLC 0-A

Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

Recomendación 1:
En adultos con CHC estadios tempranos (BCLC 0-A), se sugiere considerar la resección quirúrgica como una opción preferible a la ablación por radiofrecuencia (RFA).
(Recomendación condicional a favor del comparador, certeza muy baja de la evidencia)

BPC 1:
El GEG considera que los daños asociados a la RFA son más relevantes para los pacientes, justificando la preferencia por la resección quirúrgica.

4. TACE o RFA en CHC BCLC 0-A no resecable

Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

Recomendación 1:
En adultos con CHC estadios tempranos (BCLC 0-A) no resecables, se sugiere considerar la ablación por radiofrecuencia (RFA) como opción preferible a la quimioembolización transarterial (TACE).
(Recomendación condicional a favor del comparador, certeza muy baja de la evidencia)

BPC 1:
Se reconoce la posible recurrencia local asociada a TACE y su menor beneficio comparado con la RFA en términos de recurrencia global.

5. IPE o RAFA en CHC BCLC 0-A

Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

Recomendación 1:
En adultos con CHC estadios tempranos (BCLC 0-A), se sugiere la ablación por radiofrecuencia (RFA) sobre la inyección percutánea con etanol (IPE).
(Recomendación condicional a favor del comparador, certeza muy baja de la evidencia)

BPC 1:
La IPE podría aumentar la recurrencia local y la estancia hospitalaria en comparación con la RFA, justificando su menor preferencia.

6. Resección quirúrgica o TACE en CHC BCLC A-B

Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

Recomendación 1:
En pacientes con CHC estadio temprano (BCLC A), se sugiere considerar la resección quirúrgica como una opción preferible a la quimioembolización transarterial (TACE).
(Recomendación condicional a favor de la intervención, certeza baja de la evidencia)

Recomendación 2:
En pacientes con CHC estadio intermedio (BCLC B), se sugiere la quimioembolización transarterial (TACE) como opción preferible a la resección quirúrgica.
(Recomendación condicional a favor del comparador, certeza baja de la evidencia)

BPC 1:
El panel destaca que TACE es más factible y aceptable en este contexto.

7. TACE+RT o TACE sola en CHC BCLC B

Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

Recomendación 1:
En pacientes con CHC estadio intermedio (BCLC B), se sugiere la quimioembolización transarterial (TACE) sola como opción preferible a TACE más radioterapia (RT).
(Recomendación condicional a favor del comparador, certeza muy baja de la evidencia)

BPC 1:
El panel considera que el mayor costo y complejidad de TACE más RT no justifican su implementación generalizada.

8. Atezolizumab+Bevacizumab o Sorafenib en CHC Child-Pugh A

Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

Recomendación 1:
En pacientes con CHC avanzado, se sugiere considerar atezolizumab más bevacizumab como opción preferible a sorafenib.
(Recomendación basada en dictamen preliminar de evaluación, certeza moderada de la evidencia)

BPC 1:
Se reconoce que los beneficios de prolongar la vida y mejorar la calidad de vida superan los riesgos asociados con eventos adversos manejables.

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SUGERENCIAS

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