MANEJO DE PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR [2023]

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Ámbito
  • Esta guía debe ser usada en todos los establecimientos del seguro social del Perú (EsSalud), según lo correspondiente a su nivel de atención.
Población y alcance
  • Población:Adultos con fibrilación auricular atendidos en EsSalud
  • Usuarios: La guía está dirigida al personal médico y no médico, que participa en la atención multidisciplinaria del paciente con fibrilación auricular. Las recomendaciones serán aplicadas por médicos generales, internistas, emergenciólogos, cardiólogos, médicos de familia, cirujanos cardiovasculares, intensivistas, médicos residentes de las diversas especialidades, médicos gestores y enfermeros. Asimismo, podrá ser utilizada como referencia por estudiantes de profesiones relacionadas al ámbito de la salud, personal técnico y pacientes.
Autores

Grupo elaborador
Expertos clínicos:

  • Richard Soto Becerra.
    Instituto Nacional Cardiovascular INCOR, EsSalud*
  • Carolina Luisa Guevara Caicedo.
    Instituto Nacional Cardiovascular INCOR, EsSalud*
  • Mario Paul Cabrera Saldaña.
    Instituto Nacional Cardiovascular INCOR, EsSalud*
  • Pío Daniel Zelaya Castro.
    Instituto Nacional Cardiovascular INCOR, EsSalud*
  • Gladys Martha Espinoza Rivas.
    Instituto Nacional Cardiovascular INCOR, EsSalud
  • Ricardo José Zegarra Carhuaz.
    Instituto Nacional Cardiovascular INCOR, EsSalud

         * Expertos clínicos que participaron en el proceso de actualización de la guía de práctica clínica

Metodólogos:

  • José Manuel Montes Alvis.
    IETSI, EsSalud*
  • Percy Fernando Nateros Baldeón.
    IETSI, EsSalud*
  • Liz Pamela Mendoza Aucaruri.
    IETSI, EsSalud*
  • Jessica Hanae Zafra Tanaka.
    IETSI, EsSalud
  • Sergio André Goicochea Lugo.
    IETSI, EsSalud
  • Kevin Arturo Pacheco Barrios.
    IETSI, EsSalud
  • Alvaro Renzo Taype Rondán.
    IETSI, EsSalud
  • Adrián Vladimir Hernández Diaz.
    Consultor
  • José Alejandro Piscoya Rivera.
    Consultor

         * Metodólogos que participaron en el proceso de actualización de la guía de práctica clínica.

Gestores:

  • Stefany Salvador Salvador.
    IETSI, EsSalud*
  • Vladimir Ernesto Santos Sánchez.
    IETSI, EsSalud*
  • Raúl Alonso Timaná Ruiz.
    IETSI, EsSalud

         * Gestores que participaron en el proceso de actualización de la guía de práctica clínica.

Metodología

Resumen de la metodología:

  • Conformación del GEG: La Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia, del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) del Seguro Social del Perú (EsSalud), conformó un grupo elaborador de la guía (GEG), que incluyó médicos especialistas y metodólogos.
  • Planteamiento de preguntas clínicas: En concordancia con los objetivos y alcances de esta GPC, se formularon las preguntas clínicas.
  • Búsqueda de la evidencia para cada pregunta: Para cada pregunta clínica, se realizaron búsquedas de revisiones sistemáticas (publicadas como artículos científicos o guías de práctica clínica). De no encontrar revisiones de calidad, se buscaron estudios primarios, cuyo riesgo de sesgo fue evaluado usando herramientas estandarizadas.
  • Evaluación de la certeza de la evidencia: Para graduar la certeza de la evidencia, se siguió la metodología Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE), y se usaron tablas de Summary of Findings (SoF).
  • Formulación de las recomendaciones: El GEG revisó la evidencia recolectada para cada una de las preguntas clínicas en reuniones periódicas, en las que formuló las recomendaciones usando la metodología GRADE, otorgándole una fuerza a cada una. Para ello, se tuvo en consideración los beneficios y daños de las opciones, valores y preferencias de los pacientes, aceptabilidad, factibilidad, equidad y uso de recursos. Estos criterios fueron presentados y discutidos, tomando una decisión por consenso o mayoría simple. Asimismo, el GEG emitió puntos de buenas prácticas clínicas (BPC) sin una evaluación formal de la evidencia, y mayormente en base a su experiencia clínica.
  • Revisión externa: La presente GPC fue revisada en reuniones con profesionales representantes de otras instituciones, tomadores de decisiones, y expertos externos.
    Flujogramas que resumen el contenido de la GPC

     

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    1. ATRIA vs CHA2DS2-VASc

    Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

    Recomendación 1:
    En pacientes con FA no valvular, recomendamos usar el índice de riesgo CHA2DS2-VASc para evaluar el riesgo de eventos tromboembólicos.
    (Recomendación fuerte a favor, Certeza de la evidencia: Muy baja)

    BPC1:
    Utilizar el índice de riesgo CHA2DS2-VASc en pacientes con FA no valvular, sin importar la presencia de síntomas y el tipo
    (paroxística, persistente o permanente).

     

    2. Terapia antitrombótica

    Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

    BPC 1:
    En pacientes con FA no valvular y CHA2DS2-VASc de 0 para varones y 1 para mujeres, no ofrecer terapia para prevención de eventos tromboembólicos.

    BPC 2:
    En varones con FA no valvular y CHA2DS2-VASc de 1, y mujeres con CHA2DS2-VASc de 2, considerar iniciar anticoagulación, luego de una valoración individualizada de los beneficios y daños.

    BPC 3:
    En varones con FA no valvular y CHA2DS2-VASc de 2 o más, y mujeres con CHA2DS2-VASc de 3 o más, iniciar anticoagulación.

    BPC 4:
    En pacientes con FA valvular (portadores de prótesis valvular mecánica o padecen de estenosis mitral moderada o severa), iniciar anticoagulación con warfarina sin considerar el puntaje del índice de riesgo CHA2DS2-VASc.

    Recomendación 1:
    En pacientes con FA no valvular en quienes se decida iniciar anticoagulación, sugerimos emplear el anticoagulante oral disponible en la institución que mejor se adapte a las características clínicas del paciente.
    (Recomendación condicional a favor, Certeza de la evidencia: Muy baja)

    Recomendación 2:
    En pacientes con FA no valvular, recomendamos no ofrecer monoterapia con antiagregantes plaquetarios sólo como medida de prevención de eventos tromboembólicos.
    (Recomendación fuerte en contra, Certeza de la evidencia: Muy baja)

    BPC 1:
    En pacientes usuarios de warfarina, calcule el tiempo en rango terapéutico (TTR) en cada visita. Cuando calcule el TTR:
    a. Use un método validado de medida como el método Rosendaal para la dosificación ayudada por computadora o las proporciones de pruebas en rango para las dosis manuales (INR).
    b. Excluya las medidas tomadas durante las 6 primeras semanas de tratamiento.
    c. Calcule el TTR en un periodo de mantenimiento de al menos 6 meses.
    d. Debe realizarse el control del INR en períodos cercanos hasta alcanzar un nivel óptimo y estable, y luego debe ser mensualmente.
    e. Cuando se inicia la anticoagulación debe crearse una tarjeta de control de INR única para el seguimiento.

    BPC 2:
    Reevalúe la anticoagulación con warfarina de un paciente con pobre control de anticoagulación representado por cualquiera de los siguientes:
    a. 2 valores de INR mayores de 5, o 1 INR mayor de 8 en los últimos 6 meses.
    b. 2 valores de INR menores a 1.5 dentro de los últimos 6 meses.
    c. TTR menor a 65%.

    BPC 3:
    Si el pobre control de anticoagulación con warfarina no se puede mejorar, evalúe los riesgos y beneficios de las estrategias alternativas disponibles en la institución (incluyendo los anticoagulantes orales directos [ACOD] o la oclusión de la orejuela de la aurícula izquierda [OOAI]) para la prevención de eventos tromboembólicos y discútalas con el paciente.

    BPC 4:
    Para los pacientes que no están tomando anticoagulación, reevalúe el riesgo de eventos tromboembólicos cuando alcancen los 65 años de edad o si desarrollan cualquiera de los siguientes eventos a cualquier edad:
    a. Diabetes mellitus
    b. Hipertensión arterial
    c. Insuficiencia cardiaca
    d. Enfermedad arterial periférica
    e. Enfermedad coronaria
    f. DCV, TIA o tromboembolismo sistémico

    BPC 5:
    Para los pacientes que no toman anticoagulación debido al riesgo de sangrado u otros factores, revise los riesgos de eventos tromboembólicos y sangrado en cada visita de control, y asegúrese que todas las evaluaciones y decisiones estén
    documentadas.

    BPC 6:
    Para los pacientes que toman anticoagulación, revise al menos anualmente la necesidad y la calidad de anticoagulación, o más frecuentemente si ocurren eventos clínicamente relevantes que afecten la anticoagulación o el riesgo de sangrado.

    3. Índice de riesgo de sangrado

    Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

    Recomendación 1:
    En pacientes con FA que están empezando o han empezado anticoagulación, sugerimos utilizar el índice HAS-BLED para evaluar el riesgo de sangrado.
    (Recomendación fuerte a favor, Certeza de la evidencia: Muy baja)

    BPC 1: 
    En pacientes con alto riesgo de sangrado, brinde anticoagulación y controle los factores que aumenten dicho riesgo.

    BPC 2:
    Al discutir los beneficios y riesgos de la anticoagulación, explique al paciente que:
    a. Para la mayoría de los pacientes, el beneficio de la anticoagulación sobrepasa al riesgo de sangrado.
    b. Para los pacientes con riesgo de sangrado incrementado, el beneficio de la anticoagulación puede no siempre sobrepasar al riesgo de sangrado, por lo que es importante un monitoreo cuidadoso del riesgo de sangrado.

    BPC 3:
    No evite la anticoagulación solo por el riesgo de caídas.

    4. Oclusión de orejuela de aurícula izquierda

    Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

    Recomendación 1:
    Si existe alguna contraindicación absoluta para el uso de anticoagulantes a largo plazo, sugerimos considerar la OOAI.
    (Recomendación condicional a favor, Certeza de la evidencia: Muy baja)

    BPC 1:
    Cuando se considere realizar OOAI, discutir sus beneficios y riesgos con el paciente.

    5. Estrategias de control de ritmo vs estrategias de control de frecuencia

    Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

    Recomendación 1:
    Para la terapia de mantenimiento en pacientes con FA, sugerimos brindar control de la frecuencia como la estrategia de primera línea.
    (Recomendación condicional a favor, Certeza de la evidencia: Muy baja)

    BPC 1:
    En pacientes con FA, considere brindar estrategias de control de ritmo cuando cumpla con alguna de las siguientes características:
    a. FA de reciente inicio (menor de 48 horas).
    b. Presencia de síntomas (escala EHRA) a pesar de que la frecuencia cardiaca está controlada o en quienes la estrategia de control de frecuencia no ha sido exitosa.
    c. Presenta insuficiencia cardíaca que se sospecha es causada principalmente por la FA.
    d. Es decidido en función del juicio clínico, considerando: tiempo de aparición menor de un año, crecimiento auricular no severo y ausencia de fragilidad.

    6. Estrategias de control de frecuencia

    Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

    Recomendación 1:
    En pacientes con FA en quienes se elija una estrategia de control de frecuencia a largo plazo, sugerimos utilizar betabloqueadores o bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos.
    (Recomendación fuerte a favor, Certeza de la evidencia: Muy baja)

    BPC 1:
    En pacientes con FA en quienes se elija una estrategia de control de frecuencia, ofrezca un betabloqueador estándar como monoterapia inicial.

    BPC 2:
    En pacientes con FA en quienes se elija una estrategia de control de frecuencia y tengan FEVI < 40%, no utilizar bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínico (Verapamilo o Diltiazem).

    BPC 3:
    En pacientes sedentarios con FA no paroxística en quienes se elija una estrategia de control de frecuencia, puede considerar la
    monoterapia con digoxina.

    BPC 4:
    En pacientes con FA, si la monoterapia no cesa los síntomas debido al control deficiente de la frecuencia ventricular, considere brindar terapia combinada con cualquiera de los siguientes:
    a. Betabloqueador
    b. Bloqueador de canales de calcio no dihidropiridínicos (Verapamilo o Diltiazem)
    c. Digoxina

    BPC 5:
    En pacientes con FA, no ofrezca amiodarona para control de frecuencia a largo plazo.

    BPC 6:
    En pacientes con FA, elija el tratamiento farmacológico considerando los síntomas, la frecuencia cardíaca, las comorbilidades y las preferencias del paciente.

    BPC 7:
    En pacientes con FA permanente muy sintomáticos, en quienes el tratamiento farmacológico ha fracasado o no es tolerado, o presentan síntomas de disfunción ventricular izquierda que se sospecha son originados por la respuesta ventricular alta, considerar la ablación del nodo auriculoventricular y estimulación cardiaca (marcapasos o resincronizador).

     

    7. Estrategias de control de ritmo

    Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

    Recomendación 1:
    En pacientes con FA en quienes se elija una estrategia de control de ritmo a largo plazo, sugerimos brindar un betabloqueador (excepto sotalol) como tratamiento inicial.
    (Recomendación condicional a favor, Certeza de la evidencia: Muy baja)

    BPC 1:
    Si los betabloqueadores están contraindicados o no tienen éxito, evalúe la idoneidad de los fármacos alternativos disponibles para el control del ritmo (antiarritmicos clase Ic o III), teniendo en cuenta las comorbilidades.

    Recomendación 2:
    En pacientes con FA en quienes se elija una estrategia de control de ritmo a largo plazo, sugerimos no brindar fármacos antiarrítmicos de clase Ic como propafenona a personas con cardiopatía conocida.

    BPC 1:
    Considere la amiodarona en personas con disfunción ventricular izquierda o insuficiencia cardíaca.

    BPC 2:
    Para personas con FA de más de 48 horas de duración en quienes está indicada la cardioversión electiva, la cardioversión guiada por ecocardiografía transesofágica (ETE) o la cardioversión convencional (sin ETE y rangos óptimos de anticoagulación oral) deben considerarse igualmente seguras.

     

    8. Ablación mediante cateterismo

    Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

    Recomendación 1: 
    En pacientes con FA paroxística sintomática, luego de valorar la factibilidad y aceptabilidad de esta intervención, sugerimos realizar ablación mediante cateterismo en alguno de los siguientes escenarios:
    • Refractarios o intolerantes a al menos un fármaco
    antiarrítmico clase 1 o 3
    • Refractarios o intolerantes a betabloqueadores.
    (Recomendación condicional a favor**,Certeza de la evidencia: Muy baja)

    Recomendación 2: 
    En pacientes con FA persistente sintomática, luego de valorar la factibilidad y aceptabilidad de esta intervención, sugerimos realizar ablación mediante cateterismo en alguno de los siguientes escenarios:
    • Refractarios o intolerantes a al menos un fármaco
    antiarrítmico clase 1 o 3
    • Refractarios o intolerantes a betabloqueadores.
    (Recomendación condicional a favor**, Certeza de la evidencia: Muy baja)

    Recomendación 3:
    En pacientes con FA sintomática asociada a insuficiencia cardiaca crónica con FE reducida < 35% en terapia médica óptima, luego una valoración individualizada de los beneficios y daños, sugerimos realizar ablación mediante cateterismo.
    (Recomendación condicional a favor**, Certeza de la evidencia: Muy baja)

    BPC 1:
    En pacientes con FA y disfunción sistólica del VI, con alta sospecha de taquicardiomiopatía asociada a FA, considerar realizar ablación mediante cateterismo.

    BPC 2:
    En pacientes con síndrome taquicardia bradicardia documentada como FA seguida de una pausa significativa, considerar realizar ablación mediante cateterismo para reducir los síntomas de la FA y disminuir la necesidad de implantación de marcapasos.

    BPC 3:
    En pacientes con FA sintomática (paroxística o persistente), considere la ablación quirúrgica concomitante a otra cirugía cardiotorácica.

     

    9.

    Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

    Recomendación 1:

    En pacientes con FA con respuesta ventricular rápida en quienes se detecte inestabilidad hemodinámica, recomendamos usar cardioversión eléctrica de emergencia.
    (Recomendación fuerte a favor, Certeza de la evidencia: Muy baja)

    BPC 1:
    En pacientes con FA de más de 48 horas de duración que se encuentren hemodinámicamente estables, en quienes se considere estrategia de control de ritmo, considerar la realización de cardioversión guiada por ecocardiografía
    transesofágica (ETE).

     

     

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    12-IETSI-2023-APREPITANT-125MG-Y-ACETATO-DE-ABIRATERONA-250MG.pdf.

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