GUÍA PRÁCTICA CLÍNICA:
PARA EL MANEJO DE LA PANCREATITIS AGUDA (2022)

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Ámbito
  • Esta guía debe ser usada en todos los establecimientos del seguro social del Perú (EsSalud), según lo correspondiente a su nivel de atención.
Población y alcance
  • Población: Pacientes mayores de 14 años con pancreatitis aguda.
  • Alcance: Manejo de la pancreatitis aguda
Autores

Expertos clínicos:

  • Guzmán Calderón, Edson.
    Médico gastroenterólogo
    Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Lima, EsSalud
  •  Suárez Ale, Wilen Horacio.
    Médico internista
    Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren, Lima, EsSalud
  • Zavaleta Jara, Luygy.
    Médico gastroenterólogo
    Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren, Lima, EsSalud
  • Díaz Gonzales, Miguel José.
    Médico gastroenterólogo
    Hospital I Edmundo Escomel, Arequipa, EsSalud
  • Quiroga Purizaca, Wilmer Gustavo.
    Médico gastroenterólogo
    Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, Lima, EsSalud
  • Terán Choquehuanca, Marco.
    Médico gastroenterólogo
    Hospital base III Juliaca, Puno, EsSalud
  • Lizarzaburu Rodríguez, Victor Moisés.
    Médico gastroenterólogo
    Hospital Victor Lazarte Echegaray, Trujillo, EsSalud
  • Vargas Márquez, Sandra Graciela.
    Médico internista
    Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco, Cusco, EsSalud
  • Juarez Granda, Hector.
    Médico cirujano general
    Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo, Lambayeque, EsSalud
  • Contreras Quincho, Victor Rodrigo.
    Médico cirujano general
    Hospital II de Cajamarca, Cajamarca, EsSalud
  • Revoredo Rego, Fernando Rómulo
    Médico cirujano general
    Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, Lima, EsSalud
  • Merino Chávez, Oscar Miguel
    Médico cirujano general
    Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren, Lima, EsSalud
  • Coayla Castillo, Fredy Guillermo
    Médico cirujano general
    Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Lima, EsSalud

Metodólogos:

  • Chávez Rimache, Lesly Karem.
    Metodóloga
    IETSI, EsSalud, Lima, Perú
  • Velásquez Rimachi, Victor.
    Metodólogo
    IETSI, EsSalud, Lima, Perú 
  • Goicochea Lugo, Sergio Andre
    Metodólogo
    IETSI, EsSalud, Lima, Perú

Coordinador:

  • Salvador Salvador, Stefany.
    Coordinadora del grupo elaborador
    IETSI, EsSalud, Lima, Perú
  • Santos Sánchez, Vladimir Ernesto
    Coordinador del grupo elaborador
    IETSI, EsSalud, Lima, Perú

Descargar PDF con más información sobre la filiación y rol de los autores.

 

Metodología

Resumen de la metodología:

  • Conformación del GEG: La Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia, del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) del Seguro Social del Perú (EsSalud), conformó un grupo elaborador de la guía (GEG), que incluyó médicos especialistas y metodólogos.
  • Planteamiento de preguntas clínicas: En concordancia con los objetivos y alcances de esta GPC, se formularon las preguntas clínicas.
  • Búsqueda de la evidencia para cada pregunta: Para cada pregunta clínica, se realizaron búsquedas de revisiones sistemáticas (publicadas como artículos científicos o guías de práctica clínica). De no encontrar revisiones de calidad, se buscaron estudios primarios, cuyo riesgo de sesgo fue evaluado usando herramientas estandarizadas.
  • Evaluación de la certeza de la evidencia: Para graduar la certeza de la evidencia, se siguió la metodología Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE), y se usaron tablas de Summary of Findings (SoF).
  • Formulación de las recomendaciones: El GEG revisó la evidencia recolectada para cada una de las preguntas clínicas en reuniones periódicas, en las que formuló las recomendaciones usando la metodología GRADE, otorgándole una fuerza a cada una. Para ello, se tuvo en consideración los beneficios y daños de las opciones, valores y preferencias de los pacientes, aceptabilidad, factibilidad, equidad y uso de recursos. Estos criterios fueron presentados y discutidos, tomando una decisión por consenso o mayoría simple. Asimismo, el GEG emitió puntos de buenas prácticas clínicas (BPC) sin una evaluación formal de la evidencia, y mayormente en base a su experiencia clínica.
  • Revisión externa: La presente GPC fue revisada en reuniones con profesionales representantes de otras instituciones, tomadores de decisiones, y expertos externos.
    Flujogramas que resumen el contenido de la GPC

     

    Flujograma para el manejo de pacientes con pancreatitis aguda

     

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    1. Fluidoterapia ev

    Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

    Recomendación 1:
    En pacientes con pancreatitis aguda, sugerimos administrar solución salina normal como terapia inicial de fluidos para la reanimación. (Recomendación débil a favor, certeza muy baja de la evidencia)

    BPC 1:
    En pacientes con pancreatitis aguda, adaptar la administración de líquidos a la necesidad del paciente, evaluando de forma frecuente su estado hemodinámico. Usar inicialmente la fluidoterapia intravenosa dirigida a objetivos con una velocidad de 5-10 ml/kg/h hasta que se alcancen los objetivos de reanimación. Cuando se alcancen los objetivos se debe disminuir de acuerdo con la necesidad del paciente.

    La evaluación de la reanimación con líquidos se debe basar en uno o más de los siguientes objetivos (se preferirá la evaluación clínica):

    • Objetivos clínicos (frecuencia cardíaca < 100 latidos/min, presión arterial media de 65 a 85 mmHg, diuresis > 0,5 a 1 ml/kg/h, llenado capilar < 2 s).
    • Objetivos de laboratorio (hematocrito entre 35 a 44%, disminución de los niveles de urea, mantenimiento de niveles normales de creatinina sérica durante la hospitalización).
    • En el entorno de cuidados intensivos, objetivos invasivos (presión venosa central de 8 a 12 mmHg, variación del volumen sistólico y determinación del volumen sanguíneo intratorácico).

    La monitorización de los pacientes será constante durante el proceso de la reanimación con líquidos.

      BPC 2:
      En pacientes en las primeras fases de la pancreatitis aguda en estado de shock o con deshidratación, realizar la reanimación rápida con líquidos (150-600 ml/h: dependiendo de la presencia de estado de shock y el nivel de deshidratación). Sin embargo, tener precaución para evitar una infusión excesiva de líquidos.

      BPC 3:
      En pacientes con pancreatitis aguda sin deshidratación, monitorizar de cerca con una cantidad adecuada de infusión de líquidos (130-150 ml/h). Particularmente en pacientes con comorbilidades como insuficiencia cardíaca o renal, el volumen de sangre circulante debe evaluarse cuidadosamente para determinar la tasa de infusión de líquidos.

      2. Nutrición enteral temprana o tardía

      Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

      Recomendación 1:
      En pacientes con pancreatitis aguda no severa, sugerimos administrar nutrición enteral temprana (lo antes posible después de su ingreso hospitalario, dentro de las 24 a 48 horas) en lugar de la nutrición enteral tardía cuando la vía oral no es tolerada. (Recomendación fuerte a favor, certeza muy baja de la evidencia)

      Recomendación 2:
      En pacientes con pancreatitis aguda severa, sugerimos administrar nutrición enteral temprana (lo antes posible después de su ingreso dentro de las 24 a 72 horas) en lugar de la nutrición enteral tardía. (Recomendación condicional a favor, certeza muy baja de la evidencia)

      3. Analgésico de elección

      Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

      Recomendación 1:
      En pacientes con pancreatitis aguda, sugerimos administrar opioides para el control del dolor. (Recomendación condicional a favor, certeza muy baja de la evidencia)

      BPC 1:
      En la resucitación inicial de los pacientes con sospecha de sepsis, realizar un reto de fluidos con solución salina normal de manera inmediata, a una dosis máxima de 30 ml/kg, dentro de las primeras 3 horas de iniciado el manejo. Para dicha resucitación, se tomará en cuenta las condiciones clínicas pre-existentes en el paciente.

      BPC 2:
      En pacientes con pancreatitis aguda, el tratamiento analgésico es individualizado, se podría considerar el siguiente esquema:

      Tratamiento convencional (primera elección):

      1 ampolla de 100mg diluido en 100ml de solución salina y administrado c/6 a 8 h.

      Como tratamiento de rescate:

      • Tramadol 200 a 300 mg en 200ml de solución salina condicionado al dolor + metoclopramida de 10 a 20mg.

      En caso de que el dolor no remita:

      Se administrará:

      • Morfina 10mg/ml, 10 mg/6-8 h (vía subcutánea)

      Si el dolor continúa sin remitir con dicho manejo:

      30 mg de petidina (100 mg/2ml) diluida en 100 ml de solución salina y administrado c/4 a 6 h.

       

      4. Nutrición enteral o parenteral

      Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

      Recomendación 1:
      En pacientes con pancreatitis aguda severa, recomendamos brindar nutrición por vía enteral en lugar de nutrición parenteral como vía de elección inicial para el soporte nutricional a no ser que no sea tolerada o esté contraindicada. (Recomendación fuerte a favor, certeza muy baja de la evidencia)

      BPC 1:
      En pacientes con pancreatitis aguda severa, se puede brindar nutrición enteral mediante sonda nasogástrica o nasoyeyunal. Sin embargo, preferir utilizar la sonda nasogástrica y reservar la sonda nasoyeyunal por requerir menos recursos humanos y logísticos para su colocación a no ser que su uso esté contraindicado (por ejemplo: ante la ocurrencia de estenosis o edema duodenal, entre otros).

      BPC 2:
      En pacientes con pancreatitis aguda severa en quienes se brinde nutrición por vía enteral, primero ofrecer la nutrición por vía oral. Si la nutrición por vía oral no es tolerada, brinde nutrición enteral mediante alguna sonda.

      5. Antibióticos profilácticos

       

      Recomendación 1:
      En pacientes con pancreatitis aguda necrotizante, sugerimos no brindar antibióticos profilácticos. (Recomendación condicional en contra, certeza muy baja de la evidencia)

      6. Antibiótico solo, con drenaje o con cirugía

      Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

      Recomendación 1:
      En pacientes con pancreatitis aguda severa necrotizante infectada, sugerimos realizar un tratamiento escalonado según la evolución clínica. En primer lugar, considerar la terapia con antibióticos y, en caso no haya mejoría, realizar drenaje y posteriormente la cirugía.  (Recomendación condicional a favor, certeza muy baja de la evidencia)

      BPC 1:
      El manejo de los pacientes con pancreatitis aguda necrotizante requiere un enfoque multidisciplinario que incluya gastroenterólogos, cirujanos, radiólogos intervencionistas y especialistas en medicina intensiva, enfermedades infecciosas y nutrición.

      BPC 2:
      La terapia antibiótica está mejor indicada para la infección comprobada por cultivo en la necrosis pancreática o cuando existe una fuerte sospecha de infección (gas en la colección, bacteriemia, sepsis o deterioro clínico).

      BPC 3:
      En pacientes con sospecha de pancreatitis aguda necrotizante infectada, preferir los antibióticos intravenosos de amplio espectro que cubran microorganismos aerobios y anaerobios (por ejemplo: carbapenémicos, quinolonas, metronidazol, cefalosporinas).

      BPC 4:
      Considerar el drenaje percutáneo de la necrosis pancreática en pacientes con colecciones necróticas infectadas o sintomáticas en el período agudo temprano (< 2 semanas).

      BPC 5:
      Para el desbridamiento de la pancreatitis aguda necrotizante infectada, preferir realizar procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos en lugar de necrosectomía quirúrgica abierta cuando sea posible.

      7. Colecistectomía temprana o tardía

      Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

      Recomendación 1:
      En pacientes con pancreatitis aguda biliar leve resuelta, sugerimos realizar colecistectomía temprana (48-72 horas posteriores a la resolución del cuadro clínico) en lugar de colecistectomía tardía; siempre y cuando se haya descartado coledocolitiasis.(Recomendación condicional a favor, certeza muy baja de la evidencia)

      BPC 1:
      En pacientes con pancreatitis aguda biliar severa, realizar colecistectomía posterior a las 6 semanas de la resolución del cuadro clínico.

      BPC 2:
      Para realizar la colecistectomía, preferir el abordaje laparoscópico.

      BPC 3:
      En pacientes con pancreatitis aguda biliar moderada, realizar una valoración de acuerdo con criterios del médico tratante para definir el momento de realizar la colecistectomía.

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