TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS [2024]

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Ámbito
  • La presente guía de práctica clínica tiene como ámbito de aplicación los establecimientos de salud de las Redes Integradas de Salud (RIS), de las Direcciones Regionales de Salud, de las Gerencias Regionales de Salud o las que hagan sus veces a nivel regional, que realicen diagnóstico con confirmación anátomo – patológica y/o estadiaje de cáncer de mama. Así mismo, servirá como referente para los demás establecimientos de salud del Seguro Social de Salud (EsSalud), de las Instituciones Armadas, de la Policía Nacional del Perú, así como para los establecimientos de salud privados y otros prestadores que brinden atenciones de salud en todo el país.
Población y alcance
  • Pacientes pediátricos (hasta los 18 años) con LLA.
Autores

GRUPO ELABORADOR DE LA GUÍA

Expertos temáticos:

  • Líder del grupo elaborador de la GPC:
    • Arturo Manuel Zapata López
      Médico especialista en oncología pediátrica. Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN).
  • Expertos clínicos participantes en todas las etapas del desarrollo de la GPC:
    • Rosdali Yesenia Díaz Coronado
      Médico especialista en oncología pediátrica. Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN).
    • Sharon Lindsay Chávez Paredes
      Médico especialista en oncología pediátrica. Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN).
    • Essy Milagros Maradiegue Chirinos
      Médico especialista en oncología pediátrica. Dirección de Prevención y Control de Cáncer (DPCAN, MINSA).
    • Victoria Angélica Godoy Vila
      Médico especialista en hematología. Instituto Nacional de Salud del Niño de San Borja (INSNSB).
    • Jackeline Carol Rodríguez Torres
      Médico especialista en hematología pediátrica. Instituto Nacional de Salud del Niño de San Borja (INSNSB).
    • Ninoska Julia Rojas Soto
      Médico especialista en hematología. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM).
    • Hilda Gonzales Valdez
      Médico especialista en hematología pediátrica. Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen (HNGAI).
    • Walter Jhon Delgadillo Arone
      Médico especialista en hematología pediátrica. Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren (HNASS).
    • Henry Nicanor García Pacheco
      Médico especialista en oncología pediátrica. Instituto Regional de Enfermedades Neoplásicas del Sur (IREN Sur).
    • Walter Atausinchi Atauchi
      Médico especialista en pediatría. Hospital Antonio Lorena – Cusco.
    • Pedro Pablo García Lázaro
      Médico especialista en hematología. Hospital de Alta Complejidad Virgen de la Puerta – La Libertad.
  • Expertos clínicos invitados para el ajuste técnico de la GPC:
    • Adriana Janet Bustinza Alvarez
      Médico especialista en hematología. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM).
    • Carmen Carolina Tokumura Tokumura
      Médico especialista en hematología. Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH).
    • José Aparicio Hernandez Briceño
      Médico especialista en oncología pediátrica. Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen (HNGAI).
    • Antonio Eduardo Wachtel Aptowitzer
      Médico especialista en oncología pediátrica. Doctor en medicina. Miembro titular del Comité Institucional de Ética e Investigación del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Ex jefe del departamento de Pediatría del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas.
  • Gestores invitados para el ajuste técnico de la GPC:
    • Jessy Lu Chang Chang
      Obstetra. Dirección de Prevención y Control de Cáncer (DPCAN) – MINSA.
    • Margot Blas Aedo
      Médico especialista en oncología médica. Gerencia Central de Prestaciones de Salud – EsSalud.
    • Carlos Alexander Alva Diaz
      Médico especialista en neurología. Departamento de Normatividad, Calidad y Control Nacional de Servicios Oncológicos. Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas.

Equipo metodológico:

  • Naysha Yamilet Becerra Chauca
    Obstetra. Magister en Salud Pública y Salud Global. Centro de Evaluación de Tecnologías en Salud, Instituto Nacional de Salud.
  • Cesar Ricardo Ponce Jauregui
    Tecnólogo Médico. Centro de Evaluación de Tecnologías en Salud, Instituto Nacional de Salud.
  • Jorge Enrique Silva Fiestas
    Médico. Centro de Evaluación de Tecnologías en Salud, Instituto Nacional de Salud.
  • Nicole Ingrid Villagaray Pacheco
    Médico. Centro de Evaluación de Tecnologías en Salud, Instituto Nacional de Salud.

Coordinación para el desarrollo de la GPC:

  • Ericson Leonardo Gutiérrez Ingunza
    Médico Gestor en Salud. Coordinador de Gestión. Centro de Evaluación de Tecnologías en Salud, Instituto Nacional de Salud.
  • José Manuel Montes Alvis
    Médico. Coordinador Metodológico. Centro de Evaluación de Tecnologías en Salud, Instituto Nacional de Salud.
  • Griseld Alejandrina Guimaray Tello
    Asistente Administrativo. Centro de Evaluación de Tecnologías en Salud, Instituto Nacional de Salud.
Metodología

El Grupo Elaborador de la GPC (GEG) estuvo conformado por profesionales de salud con experticia en el manejo de la condición de salud abordada en la GPC y con conocimiento directo del ámbito sanitario donde se pretende implementar, quienes fueron designados por la Dirección de Prevención y Control de Cáncer del Ministerio de Salud. Los expertos temáticos estuvieron a cargo de definir el alcance y objetivo de la GPC, formulación de las preguntas clínicas y graduación de los desenlaces, evaluación e interpretación de la evidencia identificada, así como de brindar aportes relevantes acerca de la misma, formular las recomendaciones y participar en la redacción de la GPC.

Así mismo, se convocó a metodólogos del Centro de Evaluación de Tecnología en Salud (CETS) con experiencia en la metodología de elaboración de GPC quienes integraron el equipo metodológico para el ajuste de las preguntas clínicas, la búsqueda, selección, evaluación de riesgo de sesgo, síntesis y determinación de certeza de la evidencia identificada, soporte metodológico a los expertos temáticos para la formulación de las recomendaciones y redacción de la versión extensa anexos metodológicos y versión corta de la GPC.

Para la planificación y gestión del proceso de elaboración de la guía, se convocó a un profesional de salud, especialista en gestión en salud y con experiencia en el desarrollo de guías de práctica clínica.

    Flujogramas que resumen el contenido de la GPC

     

     

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    1. Estratificación de riesgo

    Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

    Recomendación:
    En pacientes pediátricos menores de 18 años con LLA, clasificar el riesgo siguiendo los criterios del protocolo del estudio IC-BFM 2009:

    • M1: < 5% de blastos en médula ósea (MO).
    • M2: ≥ 5 a < 25% de blastos en MO.
    • M3: ≥ 25% de blastos en MO.

    EMR por citometría de flujo:

    • RE: < 0.1% en el día 15.
    • RI: > 0.1 a < 10% en el día 15.
    • RA: > 10% en el día 15.

    (BPC)

    2. L-asparaginasa E. coli pegilada o nativa

    Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

    Recomendación:
    En pacientes pediátricos menores de 18 años con LLA que iniciarán tratamiento con esquema quimioterápico, se recomienda el uso de L-asparaginasa E. coli pegilada.

    (Recomendación de uso a favor – ETS-EMC N° 20-2024, Certeza de la evidencia: Muy Baja )

    3. Dexametasona o prednisona en inducción

    Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

    Recomendación:
    En pacientes pediátricos menores de 18 años con LLA en fase de inducción, sugerimos el uso de prednisona.

    (Recomendación condicional a favor del comparador, Certeza de la evidencia: Muy Baja)

    Consideraciones adicionales:

    • Se sugiere considerar el uso de dexametasona solo en pacientes menores de 10 años.
    • En pacientes con LLA de linaje T que hayan mostrado una buena respuesta a la prednisona, considerar el uso de dexametasona.

    (BPC)

    4. Antraciclinas en inducción

    Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

    Recomendación:
    En pacientes pediátricos menores de 18 años con LLA de riesgo estándar en fase de inducción, sugerimos brindar quimioterapia con o sin antraciclinas.

    (Recomendación condicional a favor de ambas intervenciones, Certeza de la evidencia: Muy Baja)

    Consideraciones adicionales:

    • La administración de antraciclinas puede limitarse a solo dos dosis en pacientes con LLA de linaje B de riesgo estándar.
    • La omisión de antraciclinas durante la fase de inducción puede considerarse en pacientes con características genéticas favorables como alta hiperploidía (51-67 cromosomas) o translocación críptica t(12;21)(p13;q22) con fusión ETV6-RUNX1.
    5. Terapia intratecal triple o metrotexato en riesgo alto

    Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

    Recomendación:
    En pacientes pediátricos menores de 18 años con LLA de linaje B de riesgo alto, sugerimos brindar solo metotrexato intratecal como profilaxis para el sistema nervioso central.

    (Recomendación condicional a favor del comparador, Certeza de la evidencia: Muy Baja)

    Consideraciones adicionales:

    • Esta recomendación se aplica solo a pacientes clasificados en estadios SNC 1 y SNC 2.
    • En pacientes de linaje T de riesgo alto o de linaje B en estadio SNC-3, seguir los protocolos institucionales.

    (BPC)

    6. Fase de mantenimiento

    Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

    Recomendación:
    En pacientes pediátricos menores de 18 años con LLA de riesgo estándar o intermedio en fase de mantenimiento, sugerimos brindar solo mercaptopurina más metotrexato.

    (Recomendación condicional a favor del comparador, Certeza de la evidencia: Muy Baja)

    Recomendación:
    En pacientes pediátricos menores de 18 años con LLA de riesgo alto en fase de mantenimiento, sugerimos administrar pulsos de vincristina y dexametasona de manera adicional a la terapia con mercaptopurina y metotrexato.

    Consideraciones adicionales:

    • La dosificación de los pulsos de vincristina y dexametasona durante la fase de mantenimiento incluye:
      • Mercaptopurina (6-MP): 50 mg/m² diarios.
      • Metotrexato (MTX): 20 mg/m² semanales durante 7 semanas consecutivas.
      • Semana 8: Vincristina (VCR) 1.5 mg/m² y dexametasona (DEX) 6 mg/m²/día por 7 días.
    • Se programan 9 pulsos a intervalos de 7 semanas durante las primeras 72 semanas, seguidos por quimioterapia sin pulsos durante 2 semanas adicionales.

    (Recomendación condicional a favor de la intervención, Certeza de la evidencia: Muy Baja)

    7. Criterio para ser candidato de TPH

    Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

    Recomendación:
    En pacientes pediátricos menores de 18 años con LLA en primera remisión, considerar los siguientes criterios para identificar candidatos a trasplante de progenitoras hematopoyéticas (TPH):

    • Estado de médula ósea: M1, M2, o M3 según evaluación clínica.
    • Enfermedad mínima residual (EMR) según citometría de flujo.
    • Clasificación basada en factores de riesgo genéticos y moleculares específicos según protocolo.

    Los candidatos a trasplante serán evaluados por los centros especializados en trasplantes para confirmar su elegibilidad.

    (BPC)

    Recomendación:
    Según ETS-EMC N° 20-2024, en pacientes pediátricos menores de 18 años con LLA, se recomienda el uso de L-asparaginasa E. coli pegilada como parte del tratamiento inicial de quimioterapia.

    (Recomendación fuerte, derivada de evaluación tecnológica, Certeza de la evidencia: Muy Baja)

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