GUÍA PRÁCTICA CLÍNICA: PARA EL MANEJO DE COVID-19
EN NIÑOS  (ENERO 2022)

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Ámbito
  • Esta guía debe ser usada en todos los establecimientos del seguro social del Perú (EsSalud), según lo correspondiente a su nivel de atención.
Población y alcance
  • Población: pacientes pediátricos con riesgo o diagnóstico de COVID-19.
  • Alcance: prevención y manejo de COVID-19 en pacientes pediátricos.
Autores

Expertos clínicos:

  • Ortiz Chicchon, Juan Manuel.
    Médico pediatra, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. EsSalud, Lima, Perú.
  • Estupiñán Vigil, Matilde Emperatriz.
    Médico pediatra, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. EsSalud, Lima, Perú.
  • Alvarado Gamarra, Giancarlo.
    Médico pediatra, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. EsSalud, Lima, Perú.
  • Munaico Abanto, Manuel Eduardo.
    Médico pediatra, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. EsSalud, Lima, Perú.
  • Díaz Ruíz, Renato.
    Médico pediatra, Hospital III José Cayetano Heredia de Piura. EsSalud, Piura, Perú
  • Villegas Alegre, Susana.
    Médico pediatra, Hospital Yanahuara Arequipa. EsSalud, Arequipa, Perú.
  • Silva Vásquez, Darwin Mauricio.
    Médico pediatra, Hospital I Alto Mayo. EsSalud, Moyobamba, Perú.
  • Luna Vílchez, Medalit.
    Médica infectóloga, Instituto Nacional de Salud del Niño – San Borja. MINSA, Lima, Perú.
  • Delgado Seminario, Paulo.Médico
    Médico pediatra, Hospital III José Cayetano Heredia. EsSalud, Piura, Perú.

Metodólogos:

  • Chávez Rimache, Lesly Karem.
    IETSI, EsSalud

 Coordinadores:

  • Salvador Salvador, Stefany
    IETSI, EsSalud
  • Carrera Acosta, Lourdes del Rocío.
    IETSI, EsSalud

Descargar PDF con más información sobre la filiación y rol de los autores.

Metodología

Resumen de la metodología:

  • Conformación del GEG: La Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia, del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) del Seguro Social del Perú (EsSalud), conformó un grupo elaborador de la guía (GEG), que incluyó médicos especialistas y metodólogos.
  • Planteamiento de preguntas clínicas: En concordancia con los objetivos y alcances de esta GPC, se formularon las preguntas clínicas.
  • Búsqueda de la evidencia para cada pregunta: Para cada pregunta clínica, se realizaron búsquedas de revisiones sistemáticas (publicadas como artículos científicos o guías de práctica clínica). De no encontrar revisiones de calidad, se buscaron estudios primarios, cuyo riesgo de sesgo fue evaluado usando herramientas estandarizadas.
  • Evaluación de la certeza de la evidencia: Para graduar la certeza de la evidencia, se siguió la metodología Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE), y se usaron tablas de Summary of Findings (SoF).
  • Formulación de las recomendaciones: El GEG revisó la evidencia recolectada para cada una de las preguntas clínicas en reuniones periódicas, en las que formuló las recomendaciones usando la metodología GRADE, otorgándole una fuerza a cada una. Para ello, se tuvo en consideración los beneficios y daños de las opciones, valores y preferencias de los pacientes, aceptabilidad, factibilidad, equidad y uso de recursos. Estos criterios fueron presentados y discutidos, tomando una decisión por consenso o mayoría simple. Asimismo, el GEG emitió puntos de buenas prácticas clínicas (BPC) sin una evaluación formal de la evidencia, y mayormente en base a su experiencia clínica.
  • Revisión externa: La presente GPC fue revisada en reuniones con profesionales representantes de otras instituciones, tomadores de decisiones, y expertos externos.
    Flujograma que resumen el contenido de la GPC

    Flujograma 1: manejo ambulatorio y hospitalario de pacientes pediátricos con COVID-19

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    1. Factores de riesgo

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    Recomendación 1:

    En pacientes pediátricos con sospecha o diagnóstico de COVID-19, recomendamos tener en cuenta los factores de riesgo para progresar a enfermedad severa brindados por las directrices de OPS, la Sociedad Peruana de Medicina Intensiva/Sociedad Peruana de Pediatría y el Instituto Nacional de Salud del Niño – San Borja, para evaluar la prioridad en su manejo:

    (Recomendación fuerte a favor, certeza muy baja de la evidencia)

    2. Escalas de Riesgo de Mortalidad y de Empeoramiento

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    BPC 1:
    En población pediátrica hospitalizada en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos con COVID-19, utilizar la escala del PRISM III para identificar a los pacientes con alto riesgo de mortalidad:

    Para ello se consideró los siguientes grupos de edades (Según la guía Pediatric Advanced Life Support [PALS](1)):

    -Neonato: nacimiento a 27 días

    -Infante: 28 días a 12 meses

    -Niño: 13 meses a 11 años

    -Adolescente: 12 a 18 años

    El PRISM III (Pediatric Risk of Mortality III) contiene 17 variables fisiológicas que por medio de una puntuación predice el riesgo de mortalidad en la población pediátrica.  El valor más anormal de la variable se anota al ingresar los datos durante las primeras 12 h (PRISM III-12) o durante las primeras 24 h (PRISM III-24) después de ingresar a la UCIP. (Material suplementario 1)

    3. Tratamiento ambulatorio sintomático

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    BPC 1:
    En la población pediátrica con COVID-19 leve a moderado, considerar administrar tratamiento sintomático ambulatorio en dosis terapéuticas mínimas y por periodos breves, si se requiere manejar síntomas como: fiebre, dolor de garganta, cefalea o mialgias. 

    El manejo principal se basa en la monitorización de los síntomas y los cuidados de apoyo.

    BPC 2:
    En la población pediátrica con COVID-19 aconsejar:

    • COVID-19 leve o moderado: mantener ingesta de líquidos regularmente y una nutrición adecuada.
    • COVID-19 moderado: monitorizar el nivel de saturación de oxígeno (SpO2).

    BPC 3:
    Los padres o cuidadores de la población pediátrica con COVID-19 leve o moderado deben recibir consejería acerca de las señales de alarma, complicaciones de la infección, cuándo buscar ayuda en los servicios de emergencia, así como del correcto uso de pulsioxímetro para el monitoreo del nivel de saturación de oxígeno (SpO2) si corresponde.

    4. Oxigenoterapia

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    Recomendación 1:
    En pacientes pediátricos con COVID-19 e hipoxemia evidenciada (SatO2 ≤ 93% a nivel del mar) o insuficiencia respiratoria aguda (IRA) (SatO2<90% o PaO2<60 mmHg), sugerimos iniciar oxigenoterapia convencional (cánula nasal simple, mascarilla simple, mascarilla con sistema venturi o mascarilla con reservorio) para mantener una saturación de oxígeno (SatO2) meta entre 94-96% a nivel del mar.(Recomendación condicional a favor, certeza baja de la evidencia)

    Recomendación 2:
    En pacientes pediátricos con COVID-19 e IRA persistente a pesar de oxigenoterapia convencional †, sugerimos usar cánula nasal de alto flujo (CNAF) o ventilación mecánica no invasiva (VMNI), según disponibilidad, para mantener una saturación de oxígeno (SatO2) meta entre 94-96% a nivel del mar.

     †SatO2 ≤ 92% o taquipnea (FR ≥ 60 en menores de 2 meses, FR ≥ 50 para menores de 1 año, FR≥40 de 1 a 5 años, FR ≥ 30 para mayores de 5 años, adolescentes FR ≥ 24) o PaFiO2 ≤ 201-300 con FiO2 ≥ 40% con oxigenoterapia convencional: cánula nasal simple, mascarilla simple, mascarilla con reservorio. (Recomendación condicional a favor, certeza muy baja de la evidencia)

    BPC 1:
    Considerar como valores de saturación de oxígeno de referencia en pacientes que viven a más de 1000 metros sobre el nivel del mar los siguientes:

    BPC 2:
    En pacientes pediátricos con COVID-19 se utilizará la FiO2 más baja necesaria para lograr una saturación adecuada:

    • ≥ 92% para Síndrome de distrés respiratorio agudo pediátrico (PARDS) leve
    • 88% – 92% para PARDS moderado a severo

    BPC 3:
    En pacientes pediátricos con COVID-19 en soporte oxigenatorio con CNAF o VMNI, mantener una estrecha monitorización de la frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno (SatO2), fracción inspirada de oxígeno (FiO2) y el trabajo respiratorio; con la finalidad de evaluar la respuesta al tratamiento.

    BPC 4:
    En pacientes pediátricos con COVID-19 que presenten un índice de SatO2/FiO2 < 221 o que no muestren mejoría en la oxigenación (objetivo SatO2 92 – 97% con FiO2 < 0.6 a nivel del mar) dentro de los 60 a 90 minutos del uso de la ventilación mecánica no invasiva, se debe proceder con la intubación endotraqueal.

    BPC 5:
    En los pacientes pediátricos con COVID-19 y con ventilación mecánica, iniciar con una FIO2 del 100% durante la intubación endotraqueal y luego descender progresivamente para mantener un FIO2 < 60%.

    5. Ventilación Mecánica Invasiva

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    Recomendación 1:
    En pacientes pediátricos con COVID-19 en ventilación mecánica invasiva y con PARDS, sugerimos usar un volumen corriente (VC) bajo (5-8 mL/kg de peso corporal predicho) e idealmente mantener una meta de presión meseta (Pmes) o plateau ≤ 28 cm de H2O y una presión pico menor a 32 cm de H2O. Se requiere aplicar sedación profunda a los pacientes pediátricos para lograr las metas propuestas.  (Recomendación condicional a favor, certeza baja de la evidencia)

    Recomendación 2:
    En pacientes pediátricos con COVID-19 en ventilación mecánica invasiva y con PARDS, sugerimos usar una estrategia de titulación individualizada de la presión positiva al final de la espiración (PEEP) de acuerdo con la condición de la mecánica respiratoria del paciente. (Recomendación condicional a favor, certeza muy baja de la evidencia)

    BCP 1:
    En pacientes pediátricos con ventilación mecánica con COVID-19 y PARDS se usará un volumen corriente de acuerdo a su percentil 50 de peso para la talla medida, y según la severidad y la compliance:

    • PARDS leve a moderado: 5-8 ml/Kg
    • PARDS severo: 3-6 ml/kg

    BCP 2:
    En pacientes pediátricos con ventilación mecánica con COVID-19 y PARDS moderado a severo, realizar una sedación profunda para facilitar la sincronía con el ventilador, evitar la tos y facilitar la pronación.

    En pacientes pediátricos con ventilación mecánica con COVID-19 y PARDS moderado a severo se debe usar agentes bloqueantes neuromusculares asociado a sedación profunda para facilitar la sincronía con el ventilador, evitar la tos y facilitar la pronación.

    BPC 3:
    En pacientes pediátricos con ventilación mecánica con COVID-19 se debe realizar una titulación de acuerdo a la gravedad del PARDS:

    • PARDS leve: usar niveles de PEEP <10 cmH20
    • PARDS moderado a severo: usar niveles de PEEP moderadamente elevados (10-15 cm H2O) observando la respuesta oxigenatoria y hemodinámica.

    BPC 4:
    En pacientes pediátricos con COVID-19 severo en ventilación mecánica invasiva y con PARDS, tratar de mantener una driving pressure (DP) ≤ 15 cm de H2O (diferencia entre presión meseta y PEEP total).

    6. Posición decúbito Prono

    Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

    Recomendación 1:
    En pacientes pediátricos con COVID-19 en ventilación mecánica invasiva y con PARDS moderado a severo (PaO2/FiO2 <150; índice de oxigenación ≥ 12; índice de saturación de oxígeno ≥ 10), sugerimos iniciar ventilación prona (mínimo de 12 a 18 horas) si no se consigue estabilizar la mecánica respiratoria y mejorar los parámetros oxigenatorios y la hipercapnia asociada. (Recomendación condicional a favor, certeza baja de la evidencia)

    7. Rehabilitación respiratoria

    Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

    Recomendación 1:
    En pacientes pediátricos hospitalizados por COVID-19, sugerimos realizar rehabilitación temprana con el objetivo de disminuir la debilidad muscular adquirida en UCI. (Recomendación condicional a favor, certeza muy baja de la evidencia)

    BCP 1:
    Los programas de rehabilitación se realizarán por equipos multidisciplinarios y serán personalizados a las necesidades de los pacientes. Considerar al alta, el seguimiento remoto de los pacientes.

    BCP 2:
    Los pacientes pediátricos con COVID-19 severo necesitan rehabilitación para las consecuencias del uso de respiradores y de periodos prolongados de inmovilización y reposo en cama, entre las cuales se encuentran las siguientes:

    – Deterioro de la función pulmonar.

    – Desacondicionamiento físico y debilidad muscular.

    – Cuadros confusionales y otras deficiencias cognitivas.

    – Disfagia y dificultades para comunicarse.

    BPC 3:
    En pacientes pediátricos hospitalizados con COVID-19, la rehabilitación temprana (respiratoria como física) se realizará con el objetivo de mejorar la capacidad ventilatoria, recopilación alveolar y el patrón respiratorio. Así como, mantener la actividad muscular, articular y postural activa con el objetivo de favorecer el alta temprana y reducir el riesgo de ingresar a UCIP; y de requerir ventilación mecánica invasiva.

    BPC 4:
    Cuando el paciente logre la ventilación espontanea, se continuará con rehabilitación integral, no solo respiratoria y física, sino también de terapia de deglución y foniátrica. Además de intervenciones de terapias ocupacionales para estimular sensorialmente al paciente, conectándolo con su entorno (disminuyendo su ansiedad y mejorando la tolerancia y colaboración).

    BPC 5:
    En pacientes pediátricos hospitalizados por COVID-19, la rehabilitación temprana debe basarse en estrategias que se encuentren dentro del modelo de la clasificación internacional del funcionamiento de la discapacidad y la salud (CIF) que permitan abordar las áreas donde el paciente pediátrico pudo haberse afectado a corto, mediano y largo plazo (funciones y estructuras corporales, actividades, participación, factores ambientales y factores personales).

    8. Fluidoterapia

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    Recomendación 1:
    En pacientes pediátricos con COVID-19 y shock, sugerimos usar una estrategia conservadora (evitando la sobrecarga hídrica y los balances muy positivos) de administración de líquidos en lugar de una estrategia liberal. (Recomendación condicional a favor, certeza muy baja de la evidencia)

    BCP 1:
    En pacientes pediátricos con COVID-19 y shock, administrar 10-20 ml/kg de cristaloide o coloide de 10 a 20 minutos y evaluar la respuesta, vigilando los signos de sobrecarga de volumen (congestión pulmonar (subcrepitantes), hepatomegalia, ritmo de galope).

    BCP 2:
    En pacientes pediátricos con COVID-19 y sin shock, iniciar líquidos de mantenimiento y valorar el requerimiento de bolos de cristaloides o coloides de ser necesario.

    9. Corticoides

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    Recomendación 1:
    En pacientes pediátricos con COVID-19 y con necesidad de soporte oxigenatorio, sugerimos administrar corticoides (dexametasona: 0,15 mg/kg/dosis (dosis máxima 6 mg) una vez al día durante un máximo de 10 días). (Recomendación condicional a favor, certeza baja de la evidencia)

    Recomendación 2:
    En pacientes pediátricos con COVID-19 y sin necesidad de soporte oxigenatorio, recomendamos no administrar corticoides para el tratamiento de esta enfermedad. (Recomendación fuerte en contra, certeza bajade la evidencia)

    10. Tocilizumab

    Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

    Recomendación 1:
    En pacientes pediátricos con COVID-19, recomendamos no administrar tocilizumab. (Recomendación fuerte en contra, certeza baja de la evidencia)

    11. Otros fármacos y vitaminas

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    Recomendación 1:
    En pacientes pediátricos con COVID-19, recomendamos no administrar remdesivir para el tratamiento ambulatorio u hospitalario de esta enfermedad. (Recomendación fuerte en contra, certeza muy baja de la evidencia)

    Recomendación 2:
    En pacientes pediátricos con COVID-19, recomendamos no administrar plasma convaleciente para el tratamiento ambulatorio u hospitalario de esta enfermedad. (Recomendación fuerte en contra, certeza muy baja de la evidencia)

    Recomendación 3:
    En pacientes pediátricos con COVID-19, recomendamos no administrar ivermectina para el tratamiento ambulatorio u hospitalario de esta enfermedad. (Recomendación fuerte en contra, certeza muy baja de la evidencia)

    Recomendación 4:
    En pacientes pediátricos con COVID-19, recomendamos no administrar hidroxicloroquina ni cloroquina para el tratamiento ambulatorio u hospitalario de esta enfermedad. (Recomendación fuerte en contra, certeza muy baja de la evidencia)

    Recomendación 5:
    En pacientes pediátricos con COVID-19, recomendamos no administrar colchicina para el tratamiento ambulatorio u hospitalario de esta enfermedad. (Recomendación fuerte en contra, certeza muy baja de la evidencia)

    Recomendación 6:
    En pacientes pediátricos con COVID-19, recomendamos no administrar acetilcisteína para el tratamiento ambulatorio u hospitalario de esta enfermedad. (Recomendación fuerte en contra, certeza muy baja de la evidencia)

    Recomendación 7:
    En pacientes pediátricos con COVID-19, recomendamos no administrar corticoides inhalados para el tratamiento ambulatorio u hospitalario de esta enfermedad. (Recomendación fuerte en contra, certeza muy baja de la evidencia)

    Recomendación 8:
    En pacientes pediátricos con COVID-19, recomendamos no administrar estatinas para el tratamiento ambulatorio u hospitalario de esta enfermedad. (Recomendación fuerte en contra, certeza muy baja de la evidencia)

    Recomendación 9:
    En pacientes pediátricos con COVID-19, recomendamos no administrar vitamina C como tratamiento ambulatorio u hospitalario de esta enfermedad. (Recomendación fuerte en contra, certeza muy baja de la evidencia)

    Recomendación 10:
    En pacientes pediátricos con COVID-19, con o sin deficiencia de vitamina D, recomendamos no administrar vitamina D como tratamiento ambulatorio u hospitalario de esta enfermedad. (Recomendación fuerte en contra, certeza muy baja de la evidencia)

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