Flujograma 1: manejo ambulatorio y hospitalario de pacientes con COVID-19

 Flujograma 2: manejo oxigenatorio de pacientes con COVID-19

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BPC 1:
En personas con sospecha o diagnóstico de COVID-19, utilizar la clasificación clínica de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de los Estados Unidos:

BPC 2:
Considerar como valores de saturación de oxígeno de referencia en pacientes que viven a más de 1000 metros sobre el nivel del mar los siguientes:

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BPC 1:
En personas con COVID-19 leve o moderado, considerar administrar tratamiento sintomático ambulatorio en dosis terapéuticas mínimas y por periodos breves para el manejo de molestias como: fiebre, dolor de garganta, cefalea, tos seca, rinorrea y/o mialgias.

BPC 2:
Con respecto al manejo no farmacológico de personas con COVID-19 leve o moderado:

• En personas con COVID-19 y fiebre, aconsejar la ingesta de líquidos regularmente (no más de 2 litros por día) para evitar la deshidratación.
• En personas con COVID-19 y tos, aconsejar una adecuada hidratación, ingesta de líquidos tibios o infusiones, probar una cucharadita de miel, cambio de posición, si es posible, a decúbito lateral o sentado con elevación de la cabecera.

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En personas con COVID-19, utilizar las escalas del Consorcio Internacional de Infecciones Respiratorias Agudas y Emergentes – Consorcio de Caracterización Clínica de Coronavirus (ISARIC4C) de mortalidad (ISARIC4C Mortality Score) y empeoramiento (ISARIC4C Deterioration Model) para identificar a los pacientes con alto riesgo de mortalidad y empeoramiento al ingreso hospitalario:

Adaptado de: Knight, S.R., et al., Risk stratification of patients admitted to hospital with covid-19 using the ISARIC WHO Clinical Characterisation Protocol: development and validation of the 4C Mortality Score. BMJ, 2020. 370: p. m3339.

Calculadora disponible en: https://isaric4c.net/risk/

†	Todas las variables se tomaron al ingreso hospitalario o el día de la primera evaluación clínica para COVID-19
††	Inicio de los síntomas o la primera PCR positiva para el SARS-CoV-2 > 7 días desde el ingreso hospitalario
†††	Enfermedad cardíaca crónica, enfermedad respiratoria crónica (excluyendo asma), enfermedad renal crónica, enfermedad hepática leve a grave, demencia, enfermedad neurológica crónica, enfermedad del tejido conectivo, diabetes mellitus, VIH o SIDA, malignidad y obesidad

Adaptado de: Gupta, R.K., et al., Development and validation of the ISARIC 4C Deterioration model for adults hospitalised with COVID-19: a prospective cohort study. Lancet Respir Med, 2021. 9(4): p. 349-359.

Calculadora disponible en: https://isaric4c.net/risk/

 

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Recomendación 1:

En personas con COVID-19 e hipoxemia evidenciada (SatO₂ ≤ 93%) o insuficiencia respiratoria aguda (IRA) (SatO₂ < 90%), recomendamos iniciar oxigenoterapia convencional^† para mantener una saturación de oxígeno (SatO₂) meta entre 94-96%.

^†Oxigenoterapia convencional: cánula nasal simple, mascarilla simple, mascarilla con sistema venturi o mascarilla con reservorio. (Recomendación fuerte a favor, certeza moderada de la evidencia)

Recomendación 2:

En personas con COVID-19 e IRA persistente a pesar de oxigenoterapia convencional^†, sugerimos usar cánula nasal de alto flujo (CNAF) o ventilación mecánica no invasiva (VMNI), según disponibilidad, para mantener una saturación de oxígeno (SatO₂) meta entre 94-96%.

^†SatO₂ ≤ 93% o FR ≥ 26-30 o PaFiO₂ ≤ 201-300 con FiO₂ ≥ 40% con oxigenoterapia convencional: cánula nasal simple, mascarilla simple, mascarilla con sistema venturi o mascarilla con reservorio. (Recomendación condicional a favor, certeza muy baja de la evidencia)

BPC 1:
En personas con COVID-19 en soporte oxigenatorio con CNAF o VMNI, mantener una estrecha monitorización de la frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno (SatO₂), fracción inspirada de oxígeno (FiO₂) y el trabajo respiratorio; con la finalidad de evaluar la respuesta al tratamiento.

BPC 2:

En personas con COVID-19 en soporte oxigenatorio con CNAF o VMNI, en caso de no respuesta, debe considerarse realizar una intubación endotraqueal temprana y conexión a ventilación mecánica invasiva en condiciones controladas según disponibilidad y prioridad cuando se presente uno o más de los siguientes hallazgos:

• Inestabilidad hemodinámica
• Shock
• Requerimiento de vasopresores
• PaO₂/FiO₂ < 100-150
• PaCO₂ > 40 mmHg
• Aumento del trabajo respiratorio con respiración paradojal
• Taquipnea persistente ≥ 30 respiraciones por minuto

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Recomendación 1:
En personas con COVID-19 en ventilación mecánica invasiva y con SDRA, recomendamos usar un volumen corriente (VC) bajo (4-8 mL/kg de peso corporal predicho) en lugar de un volumen más alto (> 8 mL/kg), iniciando con 6 mL/kg de peso corporal predicho e idealmente mantener una meta de presión meseta (Pmes) o plateau ≤ 30 cm de H₂O. (Recomendación fuerte a favor, certeza moderada de la evidencia)

Recomendación 2:
En personas con COVID-19 en ventilación mecánica invasiva y con SDRA, sugerimos usar una estrategia de titulación individualizada de la presión positiva al final de la espiración (PEEP) de acuerdo con la condición de la mecánica respiratoria del paciente. (Recomendación condicional a favor, certeza baja de la evidencia)

BPC 1:
En personas con COVID-19 crítico en ventilación mecánica invasiva y con SDRA, tratar de mantener una driving pressure (DP) ≤ 15 cm de H₂O (diferencia entre presión meseta y PEEP total).

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Recomendación 1:
En personas con COVID-19 en ventilación mecánica invasiva y con SDRA moderado a severo, sugerimos iniciar ventilación prona si no se consigue estabilizar la mecánica respiratoria y mejorar los parámetros oxigenatorios y la hipercapnia asociada. (Recomendación condicional a favor, certeza moderada de la evidencia)

Recomendación 2:
En personas con COVID-19 e insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica a pesar de oxigenoterapia convencional, sugerimos iniciar posición prona vigil como complemento al soporte oxigenatorio con CNAF. (Recomendación condicional a favor, certeza baja de la evidencia)

Recomendación 3:
En personas con COVID-19 en oxigenoterapia convencional, sugerimos iniciar posición prona vigil, tomando en cuenta el estado y características del paciente. (Recomendación condicional a favor, certeza muy baja de la evidencia)

BPC 1:

Con respecto a la ventilación prona en ventilación mecánica:

• Realizarse durante 12 a 16 horas por día, para posteriormente realizar cambio de posicionamiento en supino con cabecera de 30°
• Alternativamente se puede optar por ventilación prona extendida hasta 72 horas
• Abortar la ventilación prona si se deteriora la mecánica respiratoria del paciente, si se deterioran los parámetros respiratorios, oxigenatorios y si se produce inestabilidad hemodinámica

BPC 2:

Con respecto a la posición prona vigil:

• El paciente debe estar consciente y ser capaz de adoptar y cambiar de posición por sí mismo
• Procedimiento:
• Explicar al paciente la posición y los cambios: prona, decúbito lateral derecho, decúbito lateral izquierdo. La posición prona debe ser la más prolongada. Las otras posiciones pueden mantenerse entre 30 minutos a 2 horas como máximo
• Si mantiene una SatO2 entre 92-96% en una posición, hay que motivar al paciente para que la mantenga por 2 a 4 horas como mínimo

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Recomendación 1:
En personas hospitalizadas por COVID-19, sugerimos realizar rehabilitación temprana con el objetivo de disminuir la debilidad muscular adquirida en UCI. (Recomendación condicional a favor, certeza muy baja de la evidencia)

BPC 1:
Con respecto a la rehabilitación temprana:

• El inicio y el tipo de rehabilitación temprana depende del paciente (criterios de seguridad), tipo de ventilación y los recursos disponibles por la institución
• Debe realizarse un programa de rehabilitación al alta, realizando referencia a los servicios o centros especializados de rehabilitación. Considerar la posibilidad de realizar las actividades programadas de forma virtual.
• Los programas de rehabilitación deben ser ejecutados por equipos multidisciplinarios y deben ser personalizados.

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Recomendación 1:
En personas con COVID-19 y shock, sugerimos usar una estrategia conservadora de administración de líquidos con cristaloides en lugar de una estrategia liberal. (Recomendación condicional a favor, certeza baja de la evidencia)  

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BPC 1:
En personas con COVID-19, dado que la prevalencia de coinfección bacteriana es baja, no administrar antibioticoterapia de rutina como parte del manejo inicial (ambulatorio u hospitalario) de COVID-19.

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Recomendación 1:
En personas con COVID-19 severo a crítico, recomendamos administrar anticoagulación a dosis profiláctica. (Recomendación fuerte a favor, certeza baja de la evidencia)

Recomendación 2:
En personas con COVID-19 severo a crítico con alta probabilidad clínica pre-test de TEP o TVP, recomendamos administrar anticoagulantes a dosis profiláctica de alto riesgo. (Recomendación fuerte a favor, certeza baja de la evidencia)

Recomendación 3:
En personas con COVID-19 ambulatorios, recomendamos no administrar anticoagulantes para el tratamiento de esta enfermedad. (Recomendación fuerte en contra, certeza muy baja de la evidencia)

BPC 1:
Con respecto al uso de anticoagulantes en personas con baja/moderada probabilidad clínica pre-test de trombosis venosa profunda (TVP) o tromboembolismo pulmonar (TEP):

• Administrar heparina de bajo peso molecular (HBPM) (enoxaparina 40 mg vía SC una vez al día)
• En personas con tasa de filtración glomerular (TFG) ≥ 30 ml/min/1.73 m² (mediante la fórmula CKD-EPI), administrar enoxaparina 40 mg vía SC una vez al día
• En personas con peso > 120 kg o IMC > 40 kg/m², administrar enoxaparina 40 mg vía SC dos veces al día
• En caso no se disponga de HBPM, considerar como regímenes alternativos:
  • • Heparina no fraccionada (HNF) 5000 UI vía SC cada 8 a 12 horas
    • En personas con TFG < 30 ml/min/1.73 m² (mediante la fórmula CKD-EPI), administrar HNF 5000 UI vía SC cada 12 horas
    • En personas con peso > 120 kg o IMC > 40 kg/m², administrar HNF 5000 UI vía SC cada 8 horas

BPC 2:

Con respecto al uso de anticoagulantes en personas con alta probabilidad clínica pre-test de trombosis venosa profunda (TVP) o tromboembolismo pulmonar (TEP):

• Administrar heparina de bajo peso molecular (HBPM) (enoxaparina 40 mg vía SC dos veces al día)
• En personas con TFG ≥ 30 ml/min/1.73 m² (mediante la fórmula CKD-EPI), administrar enoxaparina 40 mg vía SC cada 12 horas
• En personas con peso > 120 kg o IMC > 40 kg/m², administrar enoxaparina 60 mg vía SC dos veces al día
• En caso no se disponga de HBPM, considerar como regímenes alternativos:
• • • Heparina no fraccionada (HNF) 5000 UI vía SC cada 8 horas
    • En personas con TFG < 30 ml/min/1.73 m² (mediante la fórmula CKD-EPI), administrar HNF 5000 UI vía SC cada 12 horas
    • En personas con peso > 120 kg o IMC > 40 kg/m², administrar HNF 7500 UI vía SC cada 8 horas

 

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Recomendación 1: 
En personas con COVID-19 crítico, recomendamos administrar corticoides.(Recomendación fuerte a favor, certeza baja de la evidencia)

Recomendación 2: 
En personas con COVID-19 severo, sugerimos administrar corticoides.(Recomendación condicional a favor, certeza baja de la evidencia)

Recomendación 3: 
En personas con COVID-19 y sin necesidad de soporte oxigenatorio, recomendamos no administrar corticoides para el tratamiento ambulatorio u hospitalario de esta enfermedad.(Recomendación fuerte en contra, certeza baja de la evidencia)

BPC 1:

Con respecto al uso de corticoides:

• Administrar dexametasona 6 mg vía oral o EV, 1 vez al día hasta por 10 días, luego suspender de forma brusca
• Se puede suspender el corticoide antes de los 10 días si el paciente sale de alta o se considera recuperado
• No administrar corticoides en pulsos (dosis muy altas)
• En caso no se disponga de dexametasona, considerar como regímenes alternativos:
  • • Prednisona 40 mg vía oral, 1 vez al día hasta por 10 días
    • Metilprednisolona 32 mg vía EV (8 mg cada 6 horas o 16 mg cada 12 horas), hasta por 10 días
    • Hidrocortisona 50 mg vía EV, cada 6 horas hasta por 10 días

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Recomendación 1:
En personas con COVID-19 severo a crítico y con evidencia de inflamación sistémica (proteína C reactiva ≥ 75mg/L), sugerimos considerar administrar tocilizumab (8 mg/kg) en combinación con corticoides, luego de realizar un cuidadoso balance de beneficios y daños para cada paciente (considerando que el beneficio parece ser pequeño, y existen daños potenciales). (Recomendación condicional a favor, certeza moderada de la evidencia)

Recomendación 2:
En personas con COVID-19 sin evidencia de inflamación sistémica (proteína C reactiva < 75mg/L), recomendamos no administrar tocilizumab para el tratamiento de esta enfermedad. (Recomendación fuerte en contra, certeza moderada de la evidencia)

BPC 1:
Con respecto al uso de tocilizumab:

• Administrar tocilizumab 8 mg/kg por infusión EV durante 60 minutos (dosis única máxima de 800 mg)
• Considerar administrar tocilizumab especialmente en pacientes que requieran oxigenoterapia de alto flujo, ventilación mecánica no invasiva (VMNI), ventilación mecánica invasiva dentro de las 24 horas previas o con insuficiencia respiratoria de progresión rápida por COVID-19
• Evitar el uso de tocilizumab en pacientes con cualquiera de los siguientes escenarios:
  • • En caso de respuesta favorable a corticoides solos
    • Inmunosupresión significativa, particularmente en aquellos con uso reciente de inmunomoduladores biológicos
    • TGP > 5 veces su valor normal
    • Alto riesgo de perforación intestinal
    • Infección viral, bacteriana o fúngica no controlada
    • Recuento de neutrófilos < 500 células/µl
    • Recuento de plaquetas < 50 000 células/µl

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Recomendación 1:
En personas con COVID-19, recomendamos no administrar ivermectina para el tratamiento ambulatorio u hospitalario de esta enfermedad fuera del contexto de un ensayo clínico aleatorizado. (Recomendación fuerte en contra, certeza muy baja de la evidencia)

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Recomendación 1:
En personas con COVID-19, recomendamos no administrar hidroxicloroquina ni cloroquina para el tratamiento ambulatorio u hospitalario de esta enfermedad. (Recomendación fuerte en contra, certeza baja de la evidencia)  

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Recomendación 1:
En personas con COVID-19, recomendamos no administrar azitromicina para el tratamiento ambulatorio u hospitalario de esta enfermedad. (Recomendación fuerte en contra, certeza muy baja de la evidencia)

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Recomendación 1:
En personas con COVID-19, recomendamos no administrar colchicina para el tratamiento ambulatorio u hospitalario de esta enfermedad. (Recomendación fuerte en contra, certeza baja de la evidencia)  

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Recomendación 1:
En personas con COVID-19, sugerimos no administrar remdesivir para el tratamiento de esta enfermedad. (Recomendación condicional en contra, certeza baja de la evidencia) 

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Recomendación 1:
En personas con COVID-19, recomendamos no administrar plasma convaleciente para el tratamiento de esta enfermedad fuera del contexto de un ensayo clínico aleatorizado. (Recomendación fuerte en contra, certeza moderada de la evidencia)

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Recomendación 1: 
En personas con COVID-19, sugerimos no administrar acetilcisteína para el tratamiento ambulatorio u hospitalario de esta enfermedad fuera del contexto de un ensayo clínico aleatorizado. (Recomendación condicional en contra, certeza muy baja de la evidencia)

BPC 1:
En personas con COVID-19 y con indicación de acetilcisteína para el tratamiento de enfermedades respiratorias crónicas y/o manejo de secreciones, no descontinuar su uso.

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Recomendación 1: 
En personas con COVID-19, sugerimos no administrar corticoides inhalados para el tratamiento ambulatorio u hospitalario de esta enfermedad fuera del contexto de un ensayo clínico aleatorizado. (Recomendación condicional en contra, certeza muy baja de la evidencia)

BPC 1:
En personas con COVID-19 y con indicación de corticoides inhalados para el tratamiento o la prevención de enfermedades respiratorias crónicas, no descontinuar su uso.

BPC 2:
El uso de broncodilatadores (beta 2 agonistas o anticolinérgicos) de acción corta, larga o ultra larga no ha sido reportado en la literatura como parte del tratamiento del COVID-19 fuera de sus indicaciones clínicas aceptadas.

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Recomendación 1: 
En personas con COVID-19, recomendamos no administrar antiagregantes plaquetarios para el tratamiento ambulatorio u hospitalario de esta enfermedad. (Recomendación fuerte en contra, certeza moderada de la evidencia)

BPC 1:
En personas con COVID-19 y con indicación de antiagregantes plaquetarios para el tratamiento o la prevención de enfermedades cardiovasculares, no descontinuar su uso.

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Recomendación 1:  
En personas con COVID-19, sugerimos no administrar estatinas para el tratamiento ambulatorio u hospitalario de esta enfermedad fuera del contexto de un ensayo clínico aleatorizado. (Recomendación condicional en contra, certeza muy baja de la evidencia)

BCP 1:  
En personas con COVID-19 y con indicación de estatinas para el tratamiento o la prevención de enfermedades cardiovasculares, no descontinuar su uso.

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Recomendación 1:
En personas con COVID-19, con o sin deficiencia de vitamina C, sugerimos no administrar vitamina C como tratamiento ambulatorio u hospitalario de COVID-19 fuera del contexto de un ensayo clínico aleatorizado. (Recomendación condicional en contra, certeza muy baja de la evidencia) 

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Recomendación 1:
En personas con COVID-19, con o sin deficiencia de vitamina D, sugerimos no administrar vitamina D como tratamiento ambulatorio u hospitalario de COVID-19 fuera del contexto de un ensayo clínico aleatorizado. (Recomendación condicional en contra, certeza muy baja de la evidencia) 

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