BPC 1:
Aconseje al paciente sobre la necesidad de cambios en su estilo de vida (ejercicio, dejar de fumar, control del peso y consejería nutricional) y apoyo psicológico. Ofrezca intervención para el control de factores de riesgo, de ser necesario.

BPC 2:
Eduque al paciente acerca del síndrome coronario crónico, sus síntomas y factores desencadenantes (ejercicio, estrés emocional, exposición al frío, alimentos de difícil digestión), así como sobre su evolución a corto y largo plazo, manejo y seguimiento. Involucre a la familia y/o cuidador del paciente en la discusión.

BPC 3:
Aborde las necesidades del paciente en relación con el síndrome coronario crónico, que pueden incluir:

• Estrategias para regular sus actividades y establecer metas.
• Preocupaciones sobre el estrés, ansiedad o depresión.
• Orientación sobre ejercicio físico y actividad sexual.
• Consejería en alimentación saludable.

BPC 4:
Dialogue sobre las ideas, preocupaciones y expectativas del paciente, su familia y/o cuidador, motivando a expresar sus dudas sobre su condición, pronóstico y tratamiento. Aclare cualquier malinterpretación sobre la enfermedad y sus implicaciones para la vida diaria, el riesgo de infarto y la expectativa de vida.

BPC 5:
Explique al paciente que el objetivo del tratamiento antianginoso es reducir los episodios de angina, mientras que el objetivo del tratamiento de prevención secundaria es prevenir eventos como muerte, infarto o enfermedad cerebrovascular.

BPC 6:
Los pacientes son diferentes en cuanto al tipo y cantidad de información que necesitan y desean. Por eso, la provisión de información debe individualizarse y puede incluir, pero no limitarse a:

• Identificación de síntomas de alarma.
• En qué consisten y cómo usar los medicamentos.
• Cómo beneficiarán los medicamentos a su condición.
• Posibles efectos adversos y qué hacer si creen que están experimentando alguno.
• Qué hacer si olvidan una dosis.
• Si será necesario continuar o ajustar el tratamiento después de la primera prescripción.
• Cómo solicitar más medicamentos.

BPC 7:
Explique al paciente que debe acudir a emergencia si tiene un empeoramiento súbito en la frecuencia o severidad de su angina.

BPC 1:
En pacientes con síndrome coronario crónico, realizar la estratificación del riesgo en aquellos que:

• Han completado un tratamiento médico inicial óptimo con control de síntomas, pero presentan factores de riesgo adicionales o antecedentes de complicaciones.
• Presentaban previamente una condición estable, pero han desarrollado síntomas nuevos o experimentan un empeoramiento de los síntomas que no corresponden a angina inestable.

BPC 2:
En pacientes con síndrome coronario crónico, determinar la estratificación del riesgo: riesgo bajo (<1%), riesgo intermedio (1-3%) y alto riesgo (>3%) de muerte o infarto de miocardio, considerando la información individualizada de cada paciente y el resultado validado de alguna de las siguientes pruebas funcionales y/o anatómicas no invasivas según la experiencia y la disponibilidad local:

• Prueba de esfuerzo con electrocardiograma (ECG).
• Ecocardiografía por estrés.
• Perfusión miocárdica mediante tomografía computarizada de emisión de fotón único (SPECT).
• Resonancia magnética cardiaca de estrés.
• Angiotomografía coronaria.

BPC 3:
Considere que los pacientes a ser sometidos a las pruebas funcionales o anatómicas no invasivas para la estratificación del riesgo deben continuar con la terapia farmacológica para síndrome coronario crónico durante la realización de las pruebas.

BPC 4:
Considere determinar la estratificación del alto riesgo de muerte o infarto de miocardio por pruebas funcionales o anatómicas no invasivas según los criterios de la Tabla N° 1.

BPC 5:
La prueba de esfuerzo no debe utilizarse para descartar enfermedad coronaria debido a la alta tasa de falsos negativos y falsos positivos. Sin embargo, puede ser útil en pacientes con resultados positivos de alto riesgo (Score de Duke ≤ -11) para identificar aquellos con mayor riesgo de muerte o infarto no fatal. Se debe limitar su aplicación a situaciones en las que no estén disponibles otras pruebas de estratificación del riesgo.

BPC 6:
Considere los siguientes escenarios, según las características clínicas específicas de cada paciente, para una valoración de riesgo y manejo individualizado que incluya un seguimiento estrecho (cada 1-3 meses) por el cardiólogo, brindar tratamiento médico óptimo y realizar una evaluación continua de los síntomas:

• Para pacientes con Score de Duke > -11 con una historia clínica sugerente de síndrome coronario crónico.
• Para pacientes con un porcentaje de isquemia del 10-20% según la perfusión miocárdica mediante SPECT.

BPC 7:
En pacientes con síndrome coronario crónico, considere realizar el seguimiento por lo menos cada 3 meses por el cardiólogo, incluyendo la estratificación del riesgo de muerte o infarto de miocardio mediante la reevaluación con pruebas funcionales o anatómicas no invasivas, según el riesgo basal y la presencia de cambios en el estado clínico o funcional del paciente.

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Recomendación 1:
En pacientes adultos con síndrome coronario crónico, sugerimos brindar tratamiento médico óptimo, y decidir agregar o no la revascularización para alivio de síntomas según el estado funcional del paciente, comorbilidades y experiencia del equipo quirúrgico o intervencionista.

Consideraciones:

• El tratamiento médico óptimo consiste en el conjunto de intervenciones farmacológicas y no farmacológicas dirigidas a controlar los síntomas, prevenir eventos isquémicos coronarios y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
• Incluye al menos dos fármacos antianginosos de acción prolongada (como un betabloqueador, bloqueador de canales del calcio o nitratos de liberación prolongada), además de un antiagregante plaquetario y estatinas en la dosis máxima tolerada. Las opciones disponibles en EsSalud se detallan en la Tabla N° 2.

(Recomendación condicional a favor, certeza baja de la evidencia)

BPC 2:
En pacientes adultos con síndrome coronario crónico, considerar la revascularización en los pacientes cuyos síntomas no se controlan satisfactoriamente con el tratamiento médico óptimo.

BPC 3:
Promueva el cumplimiento de los 8 objetivos esenciales para mejorar y mantener la salud cardiovascular.

• Alimentación saludable: Adoptar una dieta balanceada rica en frutas, verduras, granos integrales y baja en grasas saturadas y azúcares.
• Actividad física: Realizar al menos 150 minutos de actividad aeróbica moderada o 75 minutos de actividad intensa por semana.
• No fumar/nicotina: Evitar el consumo de tabaco y productos relacionados, incluidos cigarrillos electrónicos.
• Peso saludable: Obtener y mantener un índice de masa corporal (IMC) entre 18.5 y 25 kg/m².
• Presión arterial saludable: Mantener la presión arterial por debajo de 120/80 mmHg. En hipertensos, el objetivo es lograr una presión sistólica de <130 mmHg*
• Colesterol saludable: Controlar los niveles de colesterol no-HDL a menos de 100 mg/dL.
• Glucosa saludable: Mantener la glucosa en sangre en ayunas por debajo de 100 mg/dL. En diabéticos, el objetivo de HbA1c es ≤ 7.0% (53 mmol/mol)*
• Sueño saludable: Dormir entre 7 y 9 horas por noche.

BPC 4:
Evalúe la respuesta del tratamiento médico óptimo dentro de un periodo mínimo de 6 semanas a 3 meses, dependiendo de la situación clínica del paciente. En ese momento se realizará una revisión completa del plan terapéutico para ajustar el tratamiento según los resultados obtenidos y las necesidades individuales.

BPC 5:
Discuta cómo los efectos secundarios del tratamiento farmacológico pueden afectar las actividades diarias del paciente y explique la importancia de la adherencia al mismo.

BPC 6:
No excluya del tratamiento a un paciente con síndrome coronario crónico basado únicamente en su edad.

BPC 7:
El enfoque de manejo del síndrome coronario crónico no debe variar entre hombres y mujeres ni entre diferentes grupos étnicos.

Recomendación 2:
En pacientes adultos con síndrome coronario crónico de alto riesgo, sugerimos brindar revascularización acompañada de tratamiento médico óptimo para disminuir la persistencia de angina.

Consideraciones:

• Paciente clasificado como de alto riesgo según los criterios descritos en la Tabla N° 1.

(Recomendación condicional a favor, certeza muy baja de la evidencia)

Recomendación 3:
En pacientes adultos con síndrome coronario crónico con fracción de eyección de ventrículo izquierdo reducida (≤35%), recomendamos brindar revascularización coronaria acompañada de tratamiento médico óptimo conforme a los lineamientos establecidos para esta patología, con el fin de reducir la mortalidad y la necesidad de revascularización repetida.

(Recomendación fuerte a favor, certeza moderada de la evidencia)

BPC 8:
Al identificar angiografía confirmatoria, continuar con la indicación de revascularización. Si no se identifica angiografía confirmatoria, buscar otras causas de dolor torácico y considerar angina vasoespástica o microvascular.

Consideraciones:

• La angiografía coronaria confirma la presencia de obstrucciones de forma anatómica y puede evaluar sus consecuencias funcionales (por ejemplo, mediante reserva fraccional de flujo [FFR] o índices como iFR).

BPC 9:
En pacientes con síndrome coronario crónico que presenten alguno de los siguientes hallazgos en pruebas funcionales para estratificación de riesgo intermedio:

• Score de Duke entre -11 y -4.
• Porcentaje de isquemia del 10-20% evaluado mediante perfusión miocárdica con SPECT.
• Afectación de 2 de los 16 segmentos evaluados por ecocardiografía de estrés con dobutamina.
• Defecto de perfusión transmural persistente en al menos 1 de los 16 segmentos evaluados por resonancia magnética cardiaca.

Individualice la decisión de realizar revascularización junto con tratamiento médico óptimo solo si se prevé beneficio en la reducción de episodios anginosos y/o en la disminución de revascularizaciones no planificadas.

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Recomendación 1:
En pacientes adultos con síndrome coronario crónico, sugerimos brindar nitratos de acción corta para el alivio inmediato de la angina y antes de realizar ejercicio físico.
(Recomendación condicional a favor, certeza baja de la evidencia)

BPC 2:
Para el uso de nitratos por vía oral, considere la administración en dosis excéntricas (es decir, con un periodo libre del fármaco de 10 horas) con el objetivo de reducir el riesgo de taquifilaxia o fenómeno de tolerancia.

BPC 3:
Aconseje al paciente:

• Reposo físico ante un episodio de dolor anginoso. Si el dolor no calma con el reposo, administrar nitrato.
• Sentarse antes de usar un nitrato de acción corta vía sublingual.
• Repetir la dosis luego de 5 minutos si el dolor no cede.
• Acudir a emergencia si el dolor persiste luego de 5 minutos de tomar la segunda dosis.
• Acudir a cita con cardiología, si nota que los episodios de dolor precordial se presentan a menor esfuerzo o en reposo.
• Cómo administrar el nitrato.
• Los efectos secundarios como el rubor (flushing), cefalea y mareos.
• Sentarse o encontrar algo a qué aferrarse cuando sienta mareos.

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Recomendación 1:
En pacientes adultos con síndrome coronario crónico, sugerimos iniciar el tratamiento con un betabloqueador o un bloqueador de canales de calcio, teniendo en cuenta las comorbilidades, contraindicaciones y preferencias del paciente.

(Fuerza de la recomendación: Condicional, Certeza de la evidencia: Baja)

BPC 2:
Luego de haber iniciado o cambiado el tratamiento farmacológico, evalúe la respuesta al tratamiento, incluyendo cualquier efecto secundario, a las 2-4 semanas.

BPC 3:
Titule la dosis de acuerdo con los síntomas del paciente hasta la máxima dosis tolerable.

BPC 4:
Si el paciente no tolera el betabloqueador o el bloqueador de canales de calcio como tratamiento inicial, considere cambiar al otro medicamento.

BPC 5:
En paciente que no toleren ni betabloqueadores ni bloqueadores de canales de calcio, ofrezca nitratos de acción prolongada.

Recomendación 2:
En pacientes adultos con síndrome coronario crónico cuyos síntomas anginosos no se controlen con un betabloqueador, sugerimos añadir un bloqueador de canales de calcio en lugar de un nitrato de acción prolongada.

Consideraciones:

• Al combinar un betabloqueador con un bloqueador de canales de calcio, use un dihidropiridínico (nifedipino de liberación prolongada o amlodipino).

(Fuerza de la recomendación: Condicional, Certeza de la evidencia: Baja)

BPC 7:
No ofrezca de forma rutinaria medicamentos antianginosos diferentes a betabloqueadores o bloqueadores de canales de calcio como tratamiento de primera línea para síndrome coronario crónico.

BPC 8:
No añada un tercer medicamento antianginoso en pacientes cuya angina esté controlada con dos medicamentos antianginosos.

BPC 9:
En pacientes que esperan una revascularización, o en quienes la revascularización no es apropiada o no es aceptada por el paciente, considere añadir un tercer medicamento antianginoso (nitrato de acción prolongada).

BPC 10:
No administre un bloqueador de calcio dihidropiridínico de acción corta (nifedipino 10 mg) en pacientes con enfermedad arterial coronaria y episodios anginosos.

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Recomendación 1:
✩ En pacientes adultos con síndrome coronario crónico sugerimos usar dosis bajas de ácido acetilsalicílico (75 a 100 mg/día), teniendo en cuenta el riesgo de sangrado y comorbilidades del paciente.
(Fuerza de la recomendación: Condicional, Certeza de la evidencia: Baja)

BPC 2:
En pacientes adultos con síndrome coronario crónico que no toleren el ácido acetilsalicílico, prescriba clopidogrel 75 mg por día.

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Recomendación 1:
En pacientes adultos con síndrome coronario crónico con hipertensión y/o diabetes, sugerimos brindar un IECA.

Consideraciones:

• El objetivo del tratamiento en pacientes con hipertensión es lograr valores de presión arterial sistólica <130 mmHg, siempre que el tratamiento antihipertensivo sea bien tolerado.

(Fuerza de la recomendación: Condicional, Certeza de la evidencia: Baja)

BPC 2:
En pacientes adultos con síndrome coronario crónico con hipertensión y/o diabetes y que no toleran los IECA, brinde un ARA-II considerando las características del paciente.

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Recomendación 1:
En pacientes adultos con síndrome coronario crónico, recomendamos brindar estatinas.

Consideraciones:

• Los objetivos del tratamiento son LDL colesterol (c-LDL) en ayunas < 1,4 mmol/l (< 55 mg/dl) o una reducción del c-LDL en ayunas en al menos un 50% desde el valor inicial, a los 3 meses de tratamiento.

(Fuerza de la recomendación: Fuerte, Certeza de la evidencia: Baja)

BPC 2:
Decida el uso de estatinas tras una discusión informada entre el médico y el paciente sobre los riesgos y beneficios del tratamiento, teniendo en cuenta la polifarmacia, cambios en el estilo de vida y comorbilidades.

BPC 3:
Titule la dosis de estatinas, dependiendo del logro de los objetivos del tratamiento y la presencia de eventos adversos del paciente, hasta la máxima dosis tolerable.

BPC 4:
Indique a las personas en tratamiento con estatinas que acudan al médico si presentan algún síntoma o signo muscular (dolor, sensibilidad o debilidad muscular; o rabdomiólisis) o reportan la presencia de estos síntomas en la evaluación con su médico tratante. Evaluar si estos efectos adversos son debidos a las estatinas, y considerar suspender su uso según la dosis administrada y la gravedad de los eventos adversos.

BPC 5:
Mida las transaminasas hepáticas a los 3 meses y a los 12 meses del inicio del tratamiento con estatinas para evaluar si el paciente presenta elevación de transaminasas. Posterior a los 12 meses, reevaluar las transaminasas si está clínicamente indicado. Si se superan niveles de transaminasas ≥ 3 veces el límite superior, suspender el uso de estatinas.

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Recomendación 1:
En pacientes adultos con síndrome coronario crónico, sugerimos no brindar las cápsulas de aceite de pescado (suplementación de omega 3).
(Fuerza de la recomendación: Condicional, Certeza de la evidencia: Baja)

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BPC 1:
Utilice el score STS-PROM (Society of Thoracic Surgeons – Predicted Risk of Mortality) para estimar el riesgo de mortalidad y complicaciones en pacientes que irían a cirugía de bypass aorto coronario.

Score de la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS-PROM): Información utilizada para el cálculo del riesgo quirúrgico:

• Cirugía planificada (tipo, incidencia, prioridad quirúrgica)
• Datos demográficos (sexo, edad, talla, peso, IMC, raza)
• Resultados de laboratorio (creatinina, hematocrito, recuento de leucocitos, recuento de plaquetas)
• Factores de riesgo/comorbilidades
• Estado cardiaco
• Enfermedad arterial coronaria, enfermedad valvular y/o arritmias
• Intervención cardiaca previa

El cálculo se realiza mediante un programa informático a través del siguiente enlace: https://www.sts.org/resources/acsd-operative-risk-calculator

BPC 2:
Utilice el score SYNTAX para estratificar la complejidad angiográfica de las estenosis coronarias significativas en pacientes con enfermedad multivaso, con o sin compromiso del tronco coronario izquierdo.

Score SYNTAX: Información utilizada para el cálculo:

• Dominancia (derecha, izquierda)
• Número de lesiones
• Segmentos involucrados por lesión
• Presencia de oclusión total
• Presencia de trifurcación
• Presencia de bifurcación
• Lesión aorto-ostial
• Tortuosidad severa
• Longitud >20 mm
• Calcificación severa
• Trombosis
• Enfermedad difusa/vasos pequeños

La puntuación se obtiene sumando los puntos de cada criterio evaluado: 0-22 (Leve), 23-32 (Moderado), >33 (Severo).

Recomendación 1:
En pacientes adultos con síndrome coronario crónico y enfermedad monovaso de la arteria descendente anterior proximal, sugerimos brindar ICP en lugar de CABG.(Fuerza de la recomendación: Condicional, Certeza de la evidencia: Muy baja)

Recomendación 2:
En pacientes adultos con síndrome coronario crónico y enfermedad de tronco coronario izquierdo, sugerimos brindar CABG en lugar de ICP, para reducir eventos de revascularización repetida e infarto de miocardio.
(Fuerza de la recomendación: Condicional, Certeza de la evidencia: Muy baja)

BPC 3:
Considerar la ICP en lugar de la CABG como opción en pacientes con lesión localizada en el ostium o en el segmento medio del tronco coronario izquierdo, cuando las características anatómicas permitan un abordaje técnicamente favorable.

Recomendación 3:
En pacientes adultos con síndrome coronario crónico, diabetes y enfermedad multivaso, sugerimos brindar CABG en lugar de ICP.
(Fuerza de la recomendación: Condicional, Certeza de la evidencia: Muy baja)

Recomendación 4:
En pacientes adultos con síndrome coronario crónico y enfermedad multivaso con SYNTAX leve (≤ 22 puntos), sugerimos brindar ICP en lugar de CABG.
(Fuerza de la recomendación: Condicional, Certeza de la evidencia: Baja)

Recomendación 5:
En pacientes adultos con síndrome coronario crónico y enfermedad multivaso con SYNTAX moderado (23-32 puntos), sugerimos brindar CABG en lugar de ICP para reducir eventos de revascularización repetida e infarto de miocardio.
(Fuerza de la recomendación: Condicional, Certeza de la evidencia: Baja)

Recomendación 6:
En pacientes adultos con síndrome coronario crónico y enfermedad multivaso con SYNTAX severo (≥ 33 puntos), sugerimos brindar CABG en lugar de ICP.
(Fuerza de la recomendación: Condicional, Certeza de la evidencia: Baja)

Recomendación 7:
En pacientes adultos con síndrome coronario crónico y fracción de eyección ventricular izquierda reducida (≤35%), sugerimos preferir CABG sobre ICP, tras una evaluación minuciosa, idealmente realizada por un equipo cardíaco multidisciplinario que considere las características clínicas y anatómicas del paciente, así como sus preferencias.
(Fuerza de la recomendación: Condicional, Certeza de la evidencia: Muy baja)

BPC 4:
En pacientes con enfermedad multivaso y/o enfermedad del tronco coronario izquierdo que requieren CABG, la revascularización debe incluir injertos arteriales, preferentemente utilizando la arteria mamaria o la arteria radial.

BPC 5:
En pacientes con características clínicas y/o anatómicas complejas, la toma de decisiones debe ser realizada de manera multidisciplinaria, involucrando al equipo cardiaco (cirujano cardiovascular, cardiólogo intervencionista y cardiólogo clínico).

BPC 6:
En pacientes con síndrome coronario crónico y enfermedad de tronco coronario izquierdo y/o multivaso, considere los siguientes escenarios para elegir ICP en lugar de CABG previa evaluación del equipo cardiaco:

• Edad avanzada, fragilidad, expectativa de vida reducida.
• Comorbilidad severa.
• Alto riesgo quirúrgico estimado con el STS-PROM.

BPC 7:
Discutir los riesgos y beneficios de la técnica de revascularización seleccionada considerando las características clínicas del paciente, su preferencia, la complejidad anatómica de la enfermedad coronaria y la disponibilidad de experiencia quirúrgica e intervencionista en el centro de atención.

BPC 8:
Para los pacientes con síndrome coronario crónico que se someten a revascularización, realice un seguimiento individualizado a lo largo de su vida (corto, mediano, largo plazo). Asegúrese de evaluar continuamente su progreso, manejo de síntomas y adherencia al tratamiento médico óptimo, realizando ajustes en la terapia según sea necesario para prevenir y monitorizar posibles eventos de enfermedad cerebrovascular, infarto de miocardio y la necesidad de revascularización repetida.

BPC 9:
En los pacientes con síndrome coronario crónico no revascularizables (aquellos inicialmente considerados para revascularización, pero con contraindicación para ICP y CABG, lesiones técnicamente no abordables o evaluados como inviables por el equipo cardiaco), continuar con el tratamiento médico óptimo, ofrecer rehabilitación cardiaca para reducir eventos cardiovasculares y realizar seguimiento individualizado.

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