GUÍA PRÁCTICA CLÍNICA:
PARA EL MANEJO DE LAS LESIONES PULPARES Y PERIAPICALES EN DENTICIÓN PERMANENTE (2021)
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Ámbito
- Esta guía debe ser usada en todos los establecimientos del seguro social del Perú (EsSalud), según lo correspondiente a su nivel de atención.
Población y alcance
- Población: pacientes con lesiones pulpares y periapicales.
- Alcance: manejo de lesiones pulpares y periapicales.
Autores
Expertos clínicos:
- Ulloa Torres José Antonio
Hospital Uldarico Rocca Fernandez, EsSalud - Garavito Chang Enna
Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, EsSalud - Pun Lay Vásquez Virginia
Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren, EsSalud - Tineo Pariona Tereza
Hospital II Vitarte, EsSalud - Castillo Alva Guillermo
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud - Ramos Salazar Ronald Jesús
Hospital Carlos Lanfranco La Hoz, MINSA - Torres Mantilla José Diego
Hospital Carlos Lanfranco La Hoz, MINSA - Oliveros Manero Aurea
Hospital III Suárez Angamos, EsSalud - Sanguineti Ramirez Carla Sofia
Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Bucal, MINSA
Metodólogos:
- Chávez Rimache Lesly Karem
IETSI, EsSalud
Coordinadores:
- Stefany Salvador Salvador
IETSI, EsSalud - Lourdes del Rocío Carrera Acosta
IETSI, EsSalud
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Metodología
Resumen de la metodología:
- Conformación del GEG: La Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia, del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) del Seguro Social del Perú (EsSalud), conformó un grupo elaborador de la guía (GEG), que incluyó médicos especialistas y metodólogos.
- Planteamiento de preguntas clínicas: En concordancia con los objetivos y alcances de esta GPC, se formularon las preguntas clínicas.
- Búsqueda de la evidencia para cada pregunta: Para cada pregunta clínica, se realizaron búsquedas de revisiones sistemáticas (publicadas como artículos científicos o guías de práctica clínica). De no encontrar revisiones de calidad, se buscaron estudios primarios, cuyo riesgo de sesgo fue evaluado usando herramientas estandarizadas.
- Evaluación de la certeza de la evidencia: Para graduar la certeza de la evidencia, se siguió la metodología Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE), y se usaron tablas de Summary of Findings (SoF).
- Formulación de las recomendaciones: El GEG revisó la evidencia recolectada para cada una de las preguntas clínicas en reuniones periódicas, en las que formuló las recomendaciones usando la metodología GRADE, otorgándole una fuerza a cada una. Para ello, se tuvo en consideración los beneficios y daños de las opciones, valores y preferencias de los pacientes, aceptabilidad, factibilidad, equidad y uso de recursos. Estos criterios fueron presentados y discutidos, tomando una decisión por consenso o mayoría simple. Asimismo, el GEG emitió puntos de buenas prácticas clínicas (BPC) sin una evaluación formal de la evidencia, y mayormente en base a su experiencia clínica.
- Revisión externa: La presente GPC fue revisada en reuniones con profesionales representantes de otras instituciones, tomadores de decisiones, y expertos externos.
Flujogramas que resumen el contenido de la GPC
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1. Antiinflamatorios no esteroideos en pulpitis
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Recomendación 1:
En adultos con pulpitis irreversible de molares inferiores, sugerimos administrar como medicación preoperatoria al tratamiento endodóntico (40 a 60 minutos antes) antiinflamatorios no esteroideos como ibuprofeno (600 u 800 mg VO una única vez). (Recomendación condicional a favor, certeza baja de la evidencia)
BPC 1:
En adultos con lesiones pulpares y periapicales, los criterios de no restaurabilidad son los siguientes:
- Presencia de caries extensas que comprometan la pulpa dental
- Movilidad vertical de las piezas dentarias
- Fractura de la raíz de la pieza dental.
BPC 2:
Si se emplea la técnica de Gow-Gates para el bloqueo del nervio dentario inferior para la anestesia de las piezas dentarias inferiores, esta debe ser realizada solo por un personal entrenado y con experiencia.
BPC 3:
Si no se alcanza la anestesia pulpar por medio del bloqueo del nervio dentario inferior, se pueden emplear técnicas anestésicas suplementarias (infiltrativa, intraligamentosa intrapulpar, intraósea) a criterio del odontólogo u especialista tratante.
2. Clorhexidina vs hipoclorito de sodio
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Recomendación 1:
En adultos con lesiones pulpares y periapicales, recomendamos administrar como irrigante antibacteriano de los conductos radiculares al hipoclorito de sodio en lugar de la clorhexidina. (Recomendación fuerte a favor, certeza muy baja de la evidencia)
BPC 1:
Para la limpieza y desinfección de los conductos, la solución irrigante de los conductos radiculares con el hipoclorito de sodio debería tener una concentración máxima del 5.25%.
BPC 2:
Para la limpieza y desinfección de los conductos radiculares se debe realizar una irrigación profusa (mínimo de 10mL) con hipoclorito de sodio. Además, esta irrigación no debe ser menor a 2mL entre cada momento de la instrumentación de los conductos radiculares.
3. Medicación contra Enterococcus faecalis
Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.
Recomendación 1:
En adultos con lesiones pulpares y periapicales, recomendamos administrar como medicamento intraconducto solo el hidróxido de calcio en lugar de combinarlo con la clorhexidina. (Recomendación fuerte a favor, certeza muy baja de la evidencia)
BPC 1:
En adultos con lesiones pulpares y periapicales que requieran de medicación intraconducto, se colocará el hidróxido de calcio en durante un tiempo mínimo de dos semanas.
4. Analgésicos o antiinflamatorios en tratamiento endodóntico
Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.
Recomendación 1:
En adultos con lesiones pulpares y periapicales, sugerimos administrar ibuprofeno 400 a 800 mg cada 8 horas por 48 horas y luego condicionado al dolor hasta las 72 horas. Además, para casos de dolor moderado, agregar a los antiinflamatorios no esteroideos, el paracetamol de 500mg cada 8 horas por 48 horas y luego condicionado al dolor hasta las 72 horas. (Recomendación condicional a favor, certeza muy baja de la evidencia)
BPC 1:
En adultos alérgicos a los antiinflamatorios no esteroideos, se debería administrar solo paracetamol de 500mg – 1g cada 8 horas por 48 horas y luego condicionado al dolor hasta las 72 horas. Además, a criterio del odontólogo tratante, se podría considerar complementar al paracetamol, la administración de dexametasona 4 mg VO cada 12 horas por 48 horas y luego condicionado al dolor hasta las 72 horas.
5. Terapia antibiótica
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Recomendación 1:
En adultos con pulpitis irreversible sintomática con o sin periodontitis apical sintomática recomendamos no administrar algún antibiótico. (Recomendación fuerte en contra, certeza muy baja de la evidencia)
Recomendación 2:
En adultos con necrosis pulpar y periodontitis apical sintomática o absceso apical agudo localizado recomendamos no administrar algún antibiótico. (Recomendación fuerte en contra, certeza muy baja de la evidencia)
BCP 1:
En aquellos adultos con absceso apical agudo localizado con algunos signos clínicos como el borramiento del surco gingival, hinchazón intraoral mayor a tres días o dolor que afecte sus actividades diarias, se considerará la administración de antibióticos orales a criterio del odontólogo u especialista en endodoncia tratante.
BCP 2:
Si se administra un antibiótico oral se debe considerar la terapia escalonada primero con los betalactámicos (amoxicilina VO 25-50 mg/kg/día durante al menos cinco días) o cefalosporinas de primera generación (por ejemplo: cefalexina VO 25-50mg/kg/día por al menos cinco días) como tratamiento empírico de primera elección.
En adultos alérgicos a los betalactámicos, administrar azitromicina VO (500 mg/día por tres días) o clindamicina VO (300 mg cada 8 horas por al menos cinco días), siguiendo las directivas de la guía de práctica clínica para el tratamiento de las infecciones odontogénicas de IETSI-EsSalud (2020).
Referencias bibliográficas
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